注意欠如症におすすめノート

大人の発達障害の一つであるADHDでは、多動性衝動性は比較的収まっており、不注意優勢型であることが多くあるともいます。本人は、仕事を真面目にやろうという気持ちは十分にあるのですが、幾つもの仕事を振られると、抜け落ちてしまう、やり残してしまうということがあります。約束事を忘れてしまうなどがあると、仕事上は大きな問題になってしまうと思います。

もう一つは、時間配分がうまくいかないということもあります。一つのことをやり始めると時間を忘れて仕事に取り組んでしまうために、やるべき仕事の半分しかできずに一日終わってしまうということもあります。

こういうときに、メモをとることはとても大事です。しかし、多くの場合はあちこちにメモを書いて、そのメモがどこにあるのかわからなくなってしまうなどということが有り、これは薬物治療などもしながら、ノートは一つにするということを徹底することがとても大切になります。すべてのことを一つのノートに書くということです。

もう一つは、時間配分もノートに書くということです。そのような意味でのおすすめのノートについて考えていたところ、私の患者さんが良いノートを見せてくれました。調べてみたところ、ロフトのHPにノートについての解説がありました。

ロフトのおすすめ手帳の選び方

という、サイトですが、リンクを張っておきます。

ロフトのサイトより：週間バーチカルタイプの例

この中で私がおすすめするのは、「週間バーチカルタイプ」というものです。一週間のスケジュールを、日にちごとに縦の時間軸に沿って、埋めていくというものです。これを用いれば、その日一日の自分の行動がイメージとして頭に入りやすいと思います。注意欠如症の方は、イメージを覚えるのが上手なことも多いので、そういった意味でも良いと思います。使い慣れれば、絵を入れたり、色分けをしたりすることでかなり効率的な仕様ができるのではないでしょうか。

ミニマリスト

日本人の佐々木典士さんについての記事が、アジアタイムスというサイトに出ていました。ミニマリストという考え方（あるいは生き方）が、日本の若者の心を捉えているというものです。このミニマリストに関しては、非常に興味をもっています。私も現代はものが溢れすぎていると感じていて、自分自身もものを少しでも減らそうと思っています。減らすには捨てるわけですが、どこまで捨てられるかが、ミニマリストのレベルを決定することになるのだと思います。

佐々木さんの場合は、ほぼ極限にちかいミニマリストですが、少しでもものを減らすのだという姿勢は、いろいろな側面でものを捨てるときの決定がしやすくなります。

アジア　タイムズ　のサイトから

また、このような考え方はADHDの人たちの生活指導にも良いかもしれません。ADHDの人たちは、部屋を片付けるのが苦手でどうしてもものが溢れてしまい、「部屋が片付いていない」ということになりがちです。しかし、その場合も本当に必要なものが整理できずにあるというよりは、殆どのものは要らないものであることも多くあります。したがって、なるべく捨てる、あるいは手に入れないという姿勢をもてば、これを遂行すること自体は可能ではないかと思います。この部分にトレーニングが必要だとは思いますが、しかし、そのことに固執してやってみることはできるように思います。また、ものが少なければそれらを順序立てて整理することも容易になってきます。そうすれば、必要な物が何かも明らかになってくる可能性があります。

使わなくても持っていたいというものはやはりあると思うので、こういうことは誰でもができるということではないようにも思いますが、しかし、一つの選択肢としてミニマリストの生き方や、この概念をADHDの人たちの生活指導にうまく取り入れられないかもう少し考えてみようと思います。

マシュマロ テスト

先日に行われた、日本睡眠学会のシンポジウムについては、神山潤先生がマシュマロテストのお話をされたということを紹介しましたが、そのテストについて、私は知識がありませんでした。そこで、少し調べてみましたが、非常に面白いので、紹介したいと思います。まず、YouTubeを御覧ください。これを見るだけでもとても面白いです。子どもたちがとても可愛いですよ。




このテストについては、ジェームス・クリアという人のサイトにその詳細な記述があるので、それを参考にしました。下記のURLです。
http://jamesclear.com/delayed-gratification

マシュマロテストというのは、Marshmallow Experimentとも呼ばれていて、1960年代にスタンフォード大学で行われた研究のようです。被験者は、4-5歳の子どもたちです。実験では、子どもたちを個室に招き入れて、一個のマシュマロが目の前に置いてある机に座らせます。そして、子どもに、今からちょっと部屋を離れるけれども、その間にマシュマロを食べてしまったら、もうそれじょうマシュマロはあげないけれども、もし我慢できたらもう一つマシュマロをあげて、2つ食べても良いよという風に説明します。

そして、検者は15分部屋を離れるわけです。そして帰ってきた時に、マシュマロを食べてしまっているのか、それとも待っていてもう一つマシュマロをもらえるのかを確かめます。この研究の非常に興味深いのは、その後、子どもたちが成人した後に、マシュマロを食べずに我慢できた子たちと、食べてしまった子たちがどうなったのかをフォローアップしたところです。

この結果、マシュマロを我慢できた子どもたちは、
１．大学の入学共通試験で良い成績を取る
２．物質乱用の傾向が低く
３．肥満の割合が低く
４．ストレスへの対応がよく
５．社会的スキルも高い
ということが分かりました。

そう考えると、人生はすでにこの子どもの時に備わっている抑制する力によって決まってしまうとも言えるようですが、じつは別の実験も紹介されています。ロチェスター大学の研究者による研究です。彼らは、このマシュマロテストを行う前に、被験者の子どもたちを２つの群に分けて、片方は約束してもそれを果たさない実験を何度も行い、もう一群は約束をしっかり守る実験を何度も行うということをしています。

その結果は、想像の通り、約束をまもらない実験を繰り返した群では、すぐにマシュマロを食べてしまう率が高くなったわけです。

結局、このような人生の成功は、生まれながらに備わっている抑制力によるだけでなく、環境、すなわち、教育、社会的規範などによっても培われるものだということを示しているようです。これは、結局のところ、精神的な問題を考えるときには常にそこにあるものです。

近年、発達障害が問題になっていますが、資質としていわゆる発達障害に相当するものを持っている子どもに対しても、丁寧で誠実な教育をしていくことによって、その行動は変わるということも示しているように思います。

考えてみれば、本当にあたりまえのことですが、いろいろな場でしっかりと認識されるべき事柄でもあるように思いました。

非常に、興味深いトピックでした。

発達障害と睡眠障害 第４１回日本睡眠学会シンポジウム

２０１６年７月７日８日に、日本大学医学部の内山真先生を会長として、日本睡眠学会が京王プラザホテルで開催されました。私は、シンポジウム「発達障害と睡眠障害」を８日の午後行いました。シンポジウムでは、聴衆が部屋に入りきれず、廊下にまであふれだす状況で、非常に好評でした。

演者は
本田秀夫先生
信州大学医学部附属病院 子どものこころ診療部
初めてお会いしましたが、素晴らしい先生でした。
発達障害の概論を睡眠と結びつけて話していただきました。非常に分かりやすくユーモアに富んだお話でした。
http://www.shinshu-u.ac.jp/hp/bumon/kokoro/goaisatu.html

内田 直
早稲田大学スポーツ科学学術院

私です。

睡眠障害外来に来院する日中の過度の眠気を呈するケースを提示して、背景にある注意欠如多動性障害の可能性や考える背景の神経メカニズムについてお話しました。

中島亨先生

杏林大学医学部精神神経科学教室

このシンポジウムを一緒に協力して開催した先生です。

発達障害にみられる、起床困難例についてケースを上げてその背景に見られるメカニズムや、具体的な薬物療法（ノルアドレナリン再とり込み阻害剤の使用、ドパミンD2パーシャルアゴニストの使用など）についてお話し頂きました。

http://www.kyorin-u.ac.jp/univ/faculty/medicine/education/staff/detail/?id=med19003

神山潤先生

東京ベイ・浦安市川医療センター

研究所の時代から交流を持たせていただいている、神経生理学にも詳しい小児科の先生です。

発達障害と睡眠障害に関連した、神経メカニズムについての仮説的なお話を提示していただきました。特に、報酬系が覚醒メカニズムとも大きな関わりがあるという桜井先生の仮説や、マシュマロスタディーに関わる脳内神経機構などとのお話が逸品でした。（マシュマロスタディーは非常に興味深かったので、また取り上げます。）

http://www.j-kohyama.jp/

発表後の総合討論では、聴衆からも熱心な質問が出て、我々も非常に勉強になりました。とても良い、シンポジウムになったと自負しています。

社会の変化とADHDの診断

多くのADHDの患者さんを診るようになって思うことは、社会の変化がADHDを顕在化させているのではないかということです。同じような考えを持っている人も多分多くいると思います。DSM-5によるADHDの診断項目を見てみましょう。注意欠如の項目は、以下のとおりです。

Ａ１：以下の不注意症状が６つ（17歳以上では5つ）以上あり、6ヶ月以上にわたって持続している。
a.細やかな注意ができず、ケアレスミスをしやすい。
b.注意を持続することが困難。
c.上の空や注意散漫で、話をきちんと聞けないように見える。
d.指示に従えず、宿題などの課題が果たせない。
e.課題や活動を整理することができない。
f.精神的努力の持続が必要な課題を嫌う。
g.課題や活動に必要なものを忘れがちである。
h.外部からの刺激で注意散漫となりやすい。
i.日々の活動を忘れがちである。

17歳以上では、このうち5つが当てはまればよいのですが、どれも個人レベルで言えば忙しさ、社会的には情報量や必要な処理の量によって該当するかどうかが変化することは想像できます。

いろいろな雑誌などのインタビューで、うつ病の増加やADHDの問題などについては、このような視点で答えています。このような社会の変化は様々な点で明白です。

例を上げてみましょう

• 離れていても意思交換ができる。テレパシーなど夢のようでしたが、携帯電話の普及でほぼこれと同じことができるようになっています。電話をして相手に「今どこ？」などと聞くのは、昔は考えられませんでした。
• これによって、プライバシーはほぼ失われてしまいました。営業の人も、ちょっとの時間に一休み、裏道で昼寝もできましたが、今は下手をすればGPSで位置まで確認されてしまいます。
• これ調べておいてね、と言われてできることは昔は限られていました。図書館に行くにしても開いてなければいけませんし、それなりの時間を取る必要もあります。ところが、今は、「オッケーGoogle」で、スマホが何でも教えてくれます。24時間いつでも調べられます。調べれば調べるだけ、指数関数的に更に調べることが増えてくるということになります。
• コンピュータも便利で良いのですが、これによってやれることが増えて過ぎています。昔は、学会のスライドを作るにも、原図をつくって、グラフは綺麗に定規でつくる。これをスライド屋に頼んで、ブルースライドにしてもらう。そうすると、どうしても学会の3日前までに原図を仕上げなければなりません。また、それからあとはスライドは直せないわけです。ところが、今は発表の直前まで修正が効きます。

自分の生活を考えてみれば、それぞれの方がそれぞれの生活に当てはまる様々な例を上げることができると思います。

このようなことから、昔であれば社会生活に特に問題なく、少し不注意なくらいで、いろいろとアイディアもあるしということで、問題なく社会に溶け込んでいた人が、他の処理能力の早い人と同じように仕事をしなくてはならないということで非常に苦労をする結果となってきているわけです。

さりとて、人は生きていかなければなりません。社会との摩擦の中でストレスを感じ、そしてうつ状態になる。そういう人が増えているようにも思います。

休暇を十分に取る、そういうことの大切さが次第に気づかれているようにも思いますが、一方で逆方向への動きもあるようにも思います。競争が重要な社会では、少しでも前にという意識が働くのも無理はありません。

科学が人々の生活を豊かにすると信じられていた時代から、生活を豊かにした面はありますが、患者さんとお話をしていると、精神的な世界の豊かさについてはまた別の側面で考える必要を改めて感じます。

北京大学からのADHDの運動療法： スーパーグロバル大学プログラムによる早稲田大学スポーツ国際シンポジウム

本日、文部科学省によるスーパーグロバル大学（SUG）プログラムの、国際シンポジウムが早稲田大学東伏見キャンパスで開かれました。これは、早稲田大学のSGUプログラムの中の、スポーツ科学学術院が中心になっている健康科学のプロジェクトが開いたものです。

最初の発表は、北京大学のDr. DongによるADHDの子供に対する、コンピュータベースおよび、身体運動による介入プログラムの効果についての発表でした。私としては、この発表がいわば最も興味のある発表でした。これについて紹介したいと思います。

Dong先生は、予備的研究として、中国のADHDの子どもたちに対して、コンピュータを用いた身体運動のゲームと、これと同じ身体運動を実際のスポーツとして3ヶ月行いました。

この研究の結果、運動プログラムは様々なテストの結果を改善させ、また教師や両親による子供の評価についても改善したということです。

実際に、ADHDに対しての行動療法は非常に効果があると思います。私がした質問は、このプログラムの間、子どもたちには薬物投与がなされていたかどうかということです。答えは、何人かはその前に薬物投与がなされていたが、プログラム参加時には薬はやめたということです。

私の印象では、薬物はこのような行動療法の効果を更に促進するように思います。我々が、アトモキセチンやメチルフェニデート徐放剤を投与する際に、薬だけで治療をするということはありません。時には、構造化された認知行動療法を導入しますし、そうでなくても日常生活についてのアドバイスを毎回の診療でしています。

私のこういったコメントに対して、Dong先生はそのとおりだともうとのお話でした。今後、このような行動療法と薬物療法の組み合わせが、ADHDの治療をより効率的に行っていくことに繋がると良いと思っています。

duloxetineとatomoxetineのKi値とADHDへの効果

先日勉強会の中で、duloxetineというノルアドレナリン・セロトニン再取り込み阻害剤のKi値についての解説がありました。Ki値というのは、再取り込みを半分にする濃度で、ナノモル（nM）で表現されます。したがって、この値が小さいほうが少ない量で阻害ができるということなので、阻害作用が強いということです。

そして、ノルアドレナリンの再取り込み阻害をすれば、その分取り込まれないノルアドレナリンが神経伝達に働くのでノルアドレナリンの働きを強める事ができるということになります。つまり大まかには、Ki値が小さいほど、それぞれの神経伝達物質の働きを強めるということです。

そこで、duloxetine（サインバルタ）とatomoxetine（ストラテラ）の各神経伝達物質に対するそれぞれのKi値を比較してみました。サインバルタは抗うつ剤で、ストラテラはADHDの治療薬です。


Ki (nM)               5-HT        NA        DA

duloxetine           3.7           20        439

atomoxetine       152           4.5        658



この結果を見ると、atomoxetineは、やはりセロトニン（5-HT）に対しては、余り効果が期待できないことが分かります。duloxteineのほうが40倍以上強いということです。

ノルアドレナリンに関しては、duloxetineはatomoxetineほど効果は無いというものの、四分の一程度の効果はあります。したがって、60mg投与の場合は、atomoxetine 15mg投与くらいの効果は期待できるということになります。ともに、ドパミンのKi値はノルアドレナリンよりも高くドパミントランスポーターに対する直接的な効果は期待できません。しかしながら、前頭前野においては、ノルアドレナリントランスポーターがドパミン神経の投射系でも働いているため、前頭前野におけるドパミンの増強は期待できます。（＊2015年11月21日訂正、参考資料…http://www.psychiatrist.com/brainstorms/documents/br6403jap.pdf）

このようなことを整理してみたのは、ADHDの患者さんに対して、duloxetineが薬理学的にどの程度の効果があるのかどうかを考えてみたかったからです。うつ病の患者さんの中には、時にADHD傾向があり、このことも含めてストレスの多い生活になり、うつ状態になる方が居ます。このような方に対して、まずはduloxetineを選択し、寛解状態に達した後に、疾病教育や認知行動療法を行い、診断的に可能であれば、atomoxetineを投与するという方法も考えられます。

適用外使用なので、あまり積極的に使用するのが良いかどうかはわかりませんが、ADHD傾向のある患者さんで、これが原因で社会との摩擦が多くなり、ストレスを感じるというタイプの人に対して、うつ病治療としてduloxetineを用いた場合に、これがNAの作用としてatomoxetineの作用のどの程度の部分を担えるのかは抑えておいたほうが良い知識と思って調べてみました。

あれ、何しに来たんだっけな （ADHDとワーキングメモリー）

ADHDの患者さんは、「記憶力が悪くなった。」というふうに言われます。やらなくてはいけないことを、忘れてしまう。ものをどこかに置いて、そのままどこに行ったかわからなくなってしまう。こういったことが多くおきるからです。しかし、これはアルツハイマー型認知症にみられる記銘力障害とは異なっています。アルツハイマー型認知症では、朝ごはんを食べたことを忘れてしまうなどということが、中等症くらいからは出てきます。

ADHDにみられる、このような「記憶力の低下」は、ワーキングメモリーの障害というふうに思われます。ワーキングメモリーというのは短期記憶に分類される記憶で、例えば、電話をかける時などメモをみて、数字を覚え、それでプッシュして電話をかけるという時に、作業に関わる短時間の間記憶をとどめておくものです。このような記憶は、「そうだ、隣の部屋に行って、ハサミを取ってこよう。」と隣の部屋にいった時に、目的を頭に留めておくということにも用いられます。そういうときに「あれ、この部屋に何を取りに来たんだっけなぁ。」となる場合は、このワーキングメモリーの働きが不十分だという事にもなります。

このようなワーキングメモリーの障害は、臨床の場で見ていてもADHDの患者さんには多く見られて、冒頭に書いたように「記憶力が悪くなった。」と言われます。文献1に示されているように、様々な研究で、ADHDの患者さんではワーキングメモリーが障害されていることが示されています。これは、臨床的な愁訴ともよく合う結果です。

この症状は、ADHDの治療に用いられる薬物の効果とも整合性が有り、一般にワーキングメモリーは、ドパミン系の働きが強く関与していると考えられています。またノルアドレナリンもこれを補足する役割を持っていると考えられています（文献2）。したがって、薬物療法も直接的に意味があるわけです。

また、文献3に示されているように、ワーキングメモリーのトレーングが効果があるということです。これらは、成人に対しても行うべきトレーニングであるようにも思います。

ADHDに関連しては、注意や覚醒レベルに関わる薬物療法とともに、こういった特徴的な症状に対する個々のトレーニングはやはり重要であろうと思います。




1.  Martinussen, R.,  Hayden, J.,  Hogg-Johnson, S.,  Tannock, R.
A meta-analysis of working memory impairments in children with attention-deficit/hyperactivity disorder  (Review)
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Volume 44, Issue 4, April 2005, Pages 377-384

2 Dash PK, Moore AN, Kobori N, Runyan JD.  Molecular activity underlying working memory.  Learn Mem. 2007 Aug 9;14(8):554-63.

3.  Klingberg, T. ,  Fernell, E.,  Olesen, P.J.,  Johnson, M.,  Gustafsson, P.,  Dahlström, K.,  Gillberg, C.G.,  Forssberg, H.,  Westerberg, H.
Computerized training of working memory in children with ADHD - A randomized, controlled trial  (Article)

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry

Volume 44, Issue 2, February 2005, Pages 177-186

ドパミンが睡眠覚醒に果たす役割 （ショウジョウバエの研究）＝＞ADHD症状も関連して

臨床をしていると、製薬会社の方がいろいろと情報を持ってきてくれます。そういう情報の中には、薬を売るための情報も多く有るわけですけれども、中には興味深い基礎的な研究の論文を持ってきてくれることも有ります。今回、ショウジョウバエを用いた睡眠の基礎研究についての論文がてにはいりました。これは、名古屋市立大学の粂先生と上野先生というかたの研究ですが、粂先生は何かの会で、隣の席になり名刺交換をしたことがあるように思います。もう一人の上野先生は、東京都医学総合研究所の所属ですが、この研究所が私が以前所属していた研究所の改組後の名前なので、親しみが持てます。

ショウジョウバエ

この研究は、ショウジョウバエを対象としてますが、ショウジョウバエは、遺伝子構造がよく解析されているということから遺伝研究には大変良く用いられる生物です。

さて、この研究ではショウジョウバエのドパミン系がより活発に動く個体を遺伝子操作によってつくり、その個体が、正常型（野生型というのが普通です）と比較して、どのような特徴を持っているのかを比較しています。遺伝子操作によって、ドパミントランスポーターの変異型を作っていますが、これによってドパミンが再取込されにくくなり、より強く働くようになると考えられます。

この中で、興味が持たれるのはドパミンの活動性の上がっている、ドパミントランスポーターノックアウト型では、

１．活動性の上昇

２．睡眠の不安定さ

が認められたということです。

これらの症状は見方を変えればADHDの症状とも考えられます。しかし、ADHDでは、むしろドパミン系の機能低下があるというのが一般の考え方で、実際に治療的に用いられるメチルフェニデートやアトモキセチンは、ドパミン系の働きを上昇させます。

こう考えると、ADHDの病態生理は、ショウジョウバエのこの実験に比して更に複雑なものであるという気がします。これは、人の脳の働きの複雑さを表しているものであるかもしれませんし、またドパミン系のだけでなく、他の神経伝達物質や、他のネットワークが関わっている可能性を示唆するものかもしれません。また、ADHDの病態が一つだけでないことを示唆している可能性もあります。

この論文は、睡眠覚醒のコントロールという意味で興味深いと思ったのと同時に、臨床においては必ずしもそのまま基礎研究の結果が反映できない側面もあると強く感じさせるものでした。

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (5) 真性ナルコレプシーとのCo-morbidity

以前にも同様の題名でエントリーをしましたが、その後もEDS（Excessive Daytime Sleepiness=
日中の過度の眠気）という主訴で来院される方の中に、ADHDの診断基準に当てはまる方が多く居ます。その中には、このブログを読んで見える方も居ます。勿論、日中の過度の眠気を主訴として来院される方の中には、ADHDの診断が可能な方もいればそうでない方も居ます。診断的には、いわゆる睡眠不足症候群や、睡眠時無呼吸症候群、ムズムズ脚症候群、ナルコレプシーなどの存在をきちんと確認しなくてはいけません。

この、睡眠とADHDの関係については、文献的な考察も行い、先日はヤンセンファーマ株式会社の講演会でもお話する機会を得ました。

さて、こういった患者さんの中には真性のナルコレプシー、つまり、日中の過度の眠気、睡眠発作、短時間睡眠ですっきりする、カタプレキシー（情動脱力発作＝驚いたり、おかしいなど強い情動で力が抜ける）、入眠時幻覚、睡眠麻痺などの症状が揃っているナルコレプシーの方がいるということも少なからず経験しています。また、このような点については、論文も出されています。

例えばこちら。
http://www.journalsleep.org/ViewAbstract.aspx?pid=30124

しかし、この点については、まだ十分に自分自身も整理できていませんし、また文献的にもクリアにこの関係について説明するものはありません。今後、更に経験を重ねて、治療経過を見ながら、この関係については考えていきたいと思っていますが、現状の考えをまとめると以下のとおりです。

ナルコレプシーの病態は、オレキシン細胞の脱落ということが言われています。オレキシンの役割は何かというと、これは脳幹部（脳が脊髄に繋がるあたり）の、覚醒に関わる神経細胞に対してその活動を維持させるような働きをもっていることが知られています。ナルコレプシーの患者さんは、おきていることができないわけではありませんが、維持が難しく睡眠発作が出現してしまいます。

このような、脳幹部の覚醒に関わる神経核には、ノルアドレナリンやドパミンを産生する核も含まれます。これは、以前にも書いたようにADHDの病態に関わる神経伝達物質です。したがって、考えられる病態は、オレキシンが欠落していると、これらの細胞に対する持続的な活動の維持のための刺激がなくなり、ノルアドレナリンやドパミンの神経細胞の機能低下が起こり、その結果としてADHD様の症状が出現する可能性があるということです。

ADHD様の症状と書きましたが、そうすると、これはADHDではないということにもなりますが、もしこういった考え方が正しならば、ADHDではないが、ADHDに似ているということになります。しかしながら、ADHDそのものの原因も、均一な疾患であるのかどうかもよくわかっていない現在では、これは、ADHDとは別のものだとも言いがたいようにも思います。

ADHDの診断は、血液検査や脳波検査、MRI検査などによってなされるものではなく、病歴や現在の症状などによって、一定の診断基準を満たした場合になされます。このような中で、睡眠障害は除外診断には入っていませんので、ADHDの基準を満たせば診断は可能です。

私は、Co-mobidity（共存症＝2つ以上の疾患が共存している）という捉え方を先ずはして、先にADHDの治療を行い、これによってナルコレプシーの症状がどこまで改善されるかという経過を診るようにしています。勿論、カタプレキシーなどの症状がひどければ、これを改善する薬物を先に投与することも有ります。

睡眠と発達障害の関連は、今後も更に研究の発展が見られる分野であると確信しています。

受診は　すなおクリニック　（大宮駅東口徒歩３分）へ

ADHDの流行は、まもなくおさまりそう Allan Francesのコメント （Neurology Times）

My Prediction: The ADHD Fad Is About to Fade
April 24, 2014     By Allen Frances, MD

時々、Psychiatric Times (Neurology Times) を読んでいますが、アメリカの精神科診療の知識が入り、また興味深い記事もたくさんあります。上記のは、アレン・フランセスのコメントで、ADHD（注意欠如多動性障害）の流行はまもなくおさまるだろうという、なんとも流行病のようなコメントで興味深く思いました。アレン・フランセスは、DSM-IVの編集者で、すでに引退していますが、精神科臨床に対しての様々な示唆に富むコメントをしています。Twitterでも多く発信し、@AllenFrancesMD　私も、フォローしています。

Allen FrancesのTwitterの画像

ADHDは、ストラテラ、コンサータという治療薬が発売され、成人にも治療的に使えるようになったために、製薬企業も精力的にキャンペーンをしています。こういった製薬企業のキャンペーンが、過剰な投与を生み出しているという指摘は、このADHDに限りません。私も、製薬企業の医師向けの講演をすることもありますが、こういうバイアスについては意識するように務めています。多分、アレン・フランセスは、もっと厳格にこれを実行しているのではないかと思います。尊敬できる人だと思います。

ADHDの診断はとても難しいと思います。ごく典型的な症例以外だと、ADHDと診断して良いかどうか迷う例は多くあります。一方で、診断のもとの投薬し、著しく生活が改善する人もいます。そういう意味では、常に頭においておくべき疾患であることは間違いありません。

いずれにしてもこのコメントには、精神科の歴史をみると、ある時期に急に診断が増え、そしてまた治まるということが繰り返されているとも指摘されています。確かにそのとおりだと思います。これには、功罪の両方があります。悪い点は、上記のように診断されすぎ、時に必要のない薬が使われることです。良い点は、その疾患に対する精神科医の理解が進むことです。

ストラテラ、コンサータの成人への使用がなされて、私の発達障害への理解は著しく進んだとも思います。かなりの文献も読みましたし、日中の眠気との関連についても、多く経験しました。これがなければ、多くの人が日中の仮眠をナルコレプシーと診断され、漫然とモディオダール（覚醒メカニズムを刺激する薬）を投与され続けていたのだと思います。

もちろん、誤診もあります。しかし多くの場合、誤診も患者さんに、ADHDの可能性もありその疾患の特徴はこのようなもので、自分でも自分に当てはまるかどうかを検討してほしいというような、相互の情報交換を多くする中で、明らかになってきます。薬物の投与開始についても、患者さんの意見を聞きながら決めていきます。治療の目的は、患者さんの生活を改善し、より幸せな人生を送れるようにすることです。そのための診断であって、診断が最終目的でもないのです。誤解を恐れずに言えば、誤診のままでも良くなる精神科の患者さんは多くいます。

アレン・フランセスの言うように、流行はおさまり、より適切な使われ方が浸透するように思います。彼は、エイブラハム・リンカーンの言葉を最後に引用しています。「ある時期すべての人をだますことはできる。また、一部の人をずっとだますこともできる。しかし、すべての人をずっとだますことはできない。」

注意欠如多動性障害とアスリート

下記の論文を読みました。内容的には、ADHDの特徴および治療全般の説明と、ADHDの治療としての薬物療法がドーピングに関わる薬剤なので、予めの書類提出（TUE）が必要というようなことです。興味深い点としては、2つありました。

1. 薬物療法を継続している中で、運動とSudden Cardiac Death (SCD)の関わりについて。メチルフェニデートなどの薬物は、心拍数と血圧を有意に上昇させるということから、チームドクターは常にこのことに留意していなければならない。このような薬物を服用している選手については、特に心電図などのモニターをしていく必要がある。心臓突然死の可能性もわずかながらあるので、特に小児では、何らかの心疾患の既往が有るケースには、薬物を投与することは控えたほうが良い。
   しかし、そうでなければ、メチルフェニデートなどの薬物は、一般の心臓突然死の確立を著しく上昇させるわけではないので、この心配から薬物を中止したりするべきではない。
2. ADHDに用いられる薬物が、禁止薬物リストに入っていることは、競技に対する集中力を高めて、競技力を向上させるドーピング薬としての役割があるわけで、これを、障害のない人が、競技力向上のために投与を希望することに対しては十分に注意しなければならない。この点に関しては、個人的にもADHDの診断が、客観的指標によって完全にできるわけでないので、今後このような処方が多くなった時に問題になる点であろうと思っています。

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (4) 精神病理学的解釈

注意欠如障害に昼間の眠気が見られるということを、先日臨床心理の先生にお話しました。そうしたところ、眠気は授業中など、注意の転動があると困ってしまうのを無意識的に回避するための行動かもしれないということをおっしゃっていました。これは、確かにそういういう面もあるかもしれないなと思いました。こういった、社会性をまだもつ前の子供では立ち上がって動きまわったりするかもしれませんが、それはいけないことということが分かると、起きているといろいろなものが気になってじっとしているのが非常に辛いということになり、眠ってしまったほうが楽だということになるわけです。

これだけで、そのメカニズムを説明はできないかもしれませんが、眠気の強い子供でも好きなことに対して、周りが目にはいらないほど熱中してやるということは見られるので、このような解釈も成り立つのかもしれないと思いました。

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (3) ドパミンの仮説

注意欠如障害の治療薬であるコンサータは、メチルフェニデート（リタリン）の徐放剤で、血中濃度の急激な上昇をさせずに、12時間程度の作用時間を保つように設計されている薬です。この薬は、下記に示すようにノルアドレナリンとドパミンの取り込みを司るトランスポーターの働きを抑えて、シナプス間隙のドパミンまたはノルアドレナリンを増やします。

脳の側坐核という部分のドパミンの放出が増えると、これが快刺激となって依存が形成されると言われています。メチルフェニデートはドパミンの作用を増強させるので、依存性がある薬物ですが、コンサータは徐放剤であるために急激な血中濃度の上昇がなく、比較的依存性が少ないと言われています。

さて、日中の眠気に関してこのドパミンはどのように働いているのでしょうか。ドパミンは、直接的にどのように睡眠覚醒に関与しているのかは、まだ良くわかっていないようです。しかし、細胞外のドパミン濃度が睡眠時よりも覚醒時に増加することが知られています。更にドパミントランスポーターが生まれつき無い動物では、ドパミンがより強く働いていることが推察されますが、そのような動物では覚醒時間が増加するといわれています。このようなことから、ドパミンは覚醒を起こさせる作用があるようにも考えられています。

従って、このようなドパミンの機能低下が場合によるとADHDの日中の眠気に関与している可能性もあります。

ところで、メチルフェニデートは、日中の睡眠発作を主症状とする過眠性疾患であるナルコレプシーにも用いられる薬物で、これを投与すると日中の眠気はとれます。多くの場合は、強い日中の眠気を呈するADHDの患者さんにコンサータを投与すると、眠気はとれます。この場合に、この眠気の改善に一体どのような神経メカニズムが関与しているのかは、非常に興味が有るところです。ナルコレプシーに欠けているオレキシンは、ノルアドレナリンにもドパミンにも作用してこれらの働きを増強させます。従ってADHDの眠気には、一般的に覚醒系全般の機能低下が関わっているのかも知れません。今後の研究が期待されるところです。



参考
ドパミンと睡眠に関わる研究の例
http://first.lifesciencedb.jp/archives/6000

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (2) ノルアドレナリンの仮説

このエントリーは前回3月に書きましたが、その後も睡眠専門外来には、日中の眠気で訪れて、注意欠如障害の症状を呈する患者さんが多く訪問しています。このようなケースに関して、推察される神経メカニズムと治療について、最近考えるところがあるのでまとめてみようと思います。

注意欠如障害は、ノルアドレナリンおよびドパミンという神経伝達物質（神経細胞同士の信号を伝達するための物質）の低下が背景に想定されます。これは、注意欠如障害治療薬の作用機序から推測されるものですが、ご存知のようにストラテラはノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、ノルアドレナリン機能を高めます。また、メチルフェニデートは、主にはドパミンの再取り込みを阻害して、ドパミン機能を高めます。

これらの薬物が関与するノルアドレナリンやドパミンは、睡眠覚醒にも関与しています。

ノルアドレナリンを神経伝達物質とする神経細胞は、脳幹部にある青斑核という神経細胞群に多く含まれています。青斑核は、ですので、ノルアドレナリンの起始核とも呼ばれています。青斑核にあるノルアドレナリン神経細胞は、長く軸索（神経線維）を伸ばして、大脳皮質全体に投射するようにノルアドレナリンを送っています。ノルアドレナリンは軸索をとおって脳全体に送られ、そこで他の神経細胞に対して影響を与えるわけです。

日本財団のホームページに良い画像があったので、転載します。

この画像をみると、脳幹部の青斑核から大脳全体にノルアドレナリン神経が投射している様子が示されています。この図の上部に「覚醒・注意」と書いてありますが、このようにノルアドレナリン神経は、覚醒に関与している神経伝達物質です。

注意欠如障害の患者さんで、日中の眠気を主訴に訪れる方が多いのをみると、一つにはこのノルアドレナリン系の機能低下が関与しているのかとも思います。

ストラテラ（アトモキセチン）を投与して、ノルアドレナリン系の機能を高めると、これが解決する成人のケースはあります。また、割合に多くの患者さんが朝の寝起きがよくなる、睡眠が安定するというようなことを言われます。今後の研究課題として、ADHDの患者さんの睡眠について、投薬前後で終夜睡眠ポリグラフを記録して、比較してみると面白いのではないかとも思いました。

しかし、小児で経験したある症例では、ストラテラではほとんど効果がありませんでした。このように、必ずしもノルアドレナリン系だけが関与しているわけでもないのかもしれません。また、薬物の効果だけで、神経伝達物質を完全に同定することも不可能だとも思います。

いずれにしても、昼間の眠気と神経伝達物質の関係については興味深く感じていますので、いろいろと考えてみたいと思っています。

成人発達障害支援研究会 (1)

成人発達障害支援研究会に入会することにしました。最近外来診療の中で、発達障害と診断される方が多くなってきたということも有ります。また、以前にも書きましたが、睡眠専門外来において、日中の眠気、過眠を主訴に来院される患者さんのなかに、かなりの割合で発達障害と診断できる方がおられることも、この会に入会しようと考えた大きな要因です。

睡眠障害と発達障害は、実は非常に近いところにあるのではないかとも思います。例えば、AD/HDの治療に用いられるアトモキセチンやメチルフェニデートは、ノルアドレナリンやドパミンに関わる薬物ですが、これらの神経伝達物質は睡眠覚醒の機構においても重要な役割を果たしています。したがって、睡眠障害は、発達障害の症状の一部であるとも考えられます。睡眠障害を専門とする、他の専門外来で、AD/HDの患者さんが睡眠相後退症候群と誤診されたケースを経験しましたが、このようなことは意外と多く起きているのだとも思います。

できれば、この研究会で、睡眠障害と発達障害の関連についても、多くのこの分野の専門家の方々と意見の交換ができれば良いと考えています。この会の代表の加藤進昌（かとうのぶまさ）先生は、睡眠障害の専門家でも有りますので、とても楽しみです。

第110回 日本精神神経学会 (4) 大人の発達障害の外来プログラム

このセッション名は、「高機能発達障害の職場における課題と精神科医療の取り組み」というのが正式です。様々な先生がお話になりましたが、札幌駅前クリニックの横山太範先生のサイコドラマについての紹介が非常に興味深い発表でした。サイコドラマというものについて、私自身は漠然とした知識はありましたが、あまり詳しいことは知りませんでした。横山先生は、これまでにも熱心にサイコドラマに取り組んでおられるようで、このような技術を持った人の認定団体なども立ち上げているようです。横山先生は、そのビデオをお持ちになって、サイコドラマの様子を紹介されました。

サイコドラマについては、東京サイコドラマ協会という会があり、そこで公認のサイコドラマディレクターの認定をしているようです。その方法については、正確には専門家に問い合わせて欲しいのですが、シンポジウムで取り上げられたのは、ある人が職場などのある状況にあった場面を作り、そこで同僚が言う言葉に対して本人がその反応を発します。その後、今度は同僚と本人が入れ替わって同じことをする。これによって、本人の振る舞い、また心理的な動きを外から客観的に見るということを行うということがひとつの要素になっているようでした。

この方法は、ずいぶん効果があるだろうなと私は思いました。なかなか、客観的に自分を見ることはできませんし、発達障害のある方々は、どうしても独善的で一つのことに囚われるとそのことばかりを考えてしまう傾向があるので、そういった自分を客観的な視点から見る経験ができるというのは良いと思いました。

この他にもいくつかの発表がありましたが、自分が診療する上での悩みとしてもあることで、発達障害の「傾向」のある人達について、この人達を発達障害の治療ベースに乗せるのが良いかどうかという問題について、考えさせられました。患者さんにとっては、もし生活が改善するのであれば、それで良いということもあるかもしれませんが、障害とまで言えない人に対して、薬物療法を含めた治療をするのかどうか。また、そのラインはどこに引くのか。これは、臨床の現場の中で、患者さんのニーズなども鑑みながら考えていくことではあるとは思いますが、そこから積極的に薬物療法をすべきかについては、特に更に考えていくべき問題とも考えさせられました。

ASRS ver. 1.1 再考

注意欠如多動性障害の診断法として、有用であるといわれている質問紙ASRSを用いています。電子カルテを使っているので、6つの項目のテンプレートを作り、それを患者さんに聞きながら採点していくようにしています。この様な方法をとっていくと、患者さんたちの内的な世界を伺い知ることができます。

ふだんの生活の中ではあまり意識しませんが、人はそれぞれ自分自身の内的世界と外界との相互作用の中で生きています。その場合、他の人の主観的な体験がどの様なものかは、直接詳細に聞いて初めて伺い知ることができるように思います。

いわゆる発達障害との診断が可能な人たちも、生来ずっとそれでやってきているために、それが普通だと思っている人も大勢います。もちろんその中で、いわゆる生きにくさを感じている人もいます。しかし個別的な事象になると、それは普通と思うことが以外に多いことに気づきます。ASRSの解説を読むと、「ASRSパートAの診断テストとしての特性評価では、感度68.7%、 特異度99.5%と報告されています。」と書かれています。つまり、ASRSで真のADHD患者さんの三分の一は外れてしまうわけです。そのようなものの意外と多いのは、実際にASRSの項目の症状があるのに、それを無いと答える場合です。

具体的な例をあげましょう。「長時間座っていなければならない時に、手足をそわそわと動かしたり、もぞもぞしたりすることが、どのくらいの頻度でありますか。」という問いに対して、めったにありませんと答えたとします。本人は、めったに無いと思っているわけですが、その時に診察室の中でもそわそわと動いていたりします。このような人は、これが普通でずっとやってきているために、非常に長時間になって、自分でもイライラする時になって、自覚的にそわそわすることがあると認識されるということがあるわけです。そのため、答えはめったにないとなります。

こういう時に、人はみんな主観的な世界の中に生きているんだなぁと思います。しかし、外来に来る患者さんはそうは言っても、困っていることがあって来院するわけですから、問題は感じているわけです。そのような問題を、一般の平均的な部分を基準として、診断し、話し合いながら治療のゴールを考えていくということは、臨床家としての経験が相当必要だなあと思いました。

若い頃は、精神科の医者は経験がなくても知識があればそれなりに治せると思っていたように思います。しかし、今になってみると、やはり経験の中である一定の常識をもち、それに照らし合わせながら治療していくということも、知識と同様に、あるいはそれ以上に大事なことであると感じています。


参考
ASRSの用紙
https://www.adhd.co.jp/doctors_lib/pdf/asrs_checklist.pdf

「あとはネルだけ！」になると、もったい無くて眠りたくない

どうも夜更かしになってしまう人が居ます。夜型か朝型かは、体内時計の固有の周期（体内時計の一日の長さ）が長ければ夜型、短ければ朝型になる傾向にあるということを前に書いたことがあると思います。しかし、臨床をみていると必ずしもそればかりではないようにも思っています。

患者さんの中には、あるいは、患者さんでなくても、夜寝る前になると、一日のいろいろなことは終わって、あとは自分の好きなことだけをやれば良いという時間になると、この時間が終わってしまうのがもったいないので、つい眠るのがもったいないと、眠りにつく時刻が遅くなってしまう人が居ます。じつは、私自身もそういうところがあるのです。私の妻はそうでなく、寝る時間になれば寝る、というタイプです。私が、なにかコチャコチャやっているのをみて、呆れていることもあります。

このような心性は、
・　他人のスケージュールに合わせながらやるのが苦手。一人でやるほうが楽。
・　一つのことをやり始めると没頭してしまってやめられない。
ということにも繋がるところもあると思います。

これだけでは、そういうタイプの人は大勢居ますので、なんとも言えませんが、注意欠如障害の傾向のある患者さんにも多くこういったタイプは見られるように感じています。このような傾向があると、つい夜更かしになり、朝起きにくい。睡眠時間は短縮されますので、日中の眠気が出るということもあります。

注意欠如障害などの発達障害に関しては、これをいわゆる「疾患」と扱うのは、私自身抵抗もあります。しかし、投薬によって生活がずいぶん改善する患者さんも居ます。したがって、やはり「治療」の対象にはなると思いますが、たとえば、ここに挙げたような睡眠のとり方についての細かい点を問診でお聞きして、ご自身の傾向を指摘しながら、早寝の習慣を指導すると、これだけでずいぶんと日中の眠気がとれ、それにともなって注意力も向上する面もあります。

患者さんの生活の細かい面を知るには、ひとつの方法として睡眠日誌は非常に有効です。私は、睡眠日誌をしばしば患者さんにつけてもらいます。このような患者さんにもまずは、実験的に2週間ほど早寝をしてくださいとお話します。寝る前の楽しい時間を諦めるのは辛いことですが、まずは2週間ほどということになれば、やってくれる人は大勢います。そして、実際にやってみて、日中の眠気が取れることを経験すると、これらを秤にかけて、自分でも早寝しようという気持ちになります。その時に、睡眠日誌で確認する人がいるということも、この実験を行う上でとても助けになることでもあります。

このような診療は、薬物療法だけなく、患者さんの生活の様々な特徴を知って、それを指導するといういうことの重要性を示しているように思います。

寝る前のゆっくりした時間。大切な面もあると思います。眠りにつく時刻も考えながら、過ごせば、良いリラックスタイムになることも間違いないと思います。私も、それを実感して、やはり寝る前には少しゆっくりしてから眠ることが多いわけです。

睡眠総合ケアクリニック代々木 10周年記念パーティー

昨日は帝国ホテル孔雀の間で、睡眠総合ケアクリニック代々木の10周年記念パーティーが行われました。このクリニックは、もともとは、晴和病院に当時おられた、私も指導を頂いた本多裕先生（故人）が開設されたクリニックで、開設当初より本多先生に協力して診療をされていた、井上雄一先生が、その後理事長となって、更に大きく拡大されたクリニックです。日本における、睡眠障害専門外来を行うクリニックとしては最も大きなもので、私も一度見学をさせていただいたことがありますが、PSGを行う部屋もたくさんあり、多くの患者さんが外来に見えていました。今回10周年記念ということで、10年一昔といいますが、もう10年経ったのかと思います。

このような、睡眠専門外来は次第に増えては居ますが、このなかの多くは睡眠時無呼吸症候群を専門に取り扱う睡眠専門外来で、その他の睡眠障害、たとえば、不眠症、ナルコレプシー、ムズムズ脚症候群、概日リズム睡眠障害などは、取り扱っていません。このような、広範囲の睡眠障害の患者さんを受け入れられるクリニックはあまり多くなく、睡眠総合ケアクリニック代々木は、そういう意味でまさに総合ケアクリニックだと思います。

規模は小さいですが、私が勤務しているあべクリニックの睡眠専門外来もある意味では、睡眠総合ケアクリニックだと思います。睡眠時無呼吸症候群から、不眠症や様々な睡眠障害の患者さんが見えています。更に、以前にも書きましたがあべクリニックは、精神科・心療内科一般の診療をしているために、例えば日中の眠気で訪れた方の背景に、ADHDの存在を診断し、こちらのケアを行うということもスムーズにできているという利点もあります。ADHDに睡眠障害が多いことについては、昨日の会でも、昭和大学付属烏山病院病院長の加藤進昌先生が、ご挨拶の中で話されていました。

昨日の会は、関東地区を主体に、睡眠に関連した様々な先生方が集まっておられましたが、私は個人的には、日本大学医学部精神科の内山真教授と久しぶりにゆっくりとお話出来たのが、大きな収穫でした。