Psychiatric Times 女川町

Psychiatric Timesという精神科の情報サイトのMLに参加しています。こちらのブログでも幾つかの記事を紹介していますが、日本国内の情報だけでなく、アメリカの情報も入るので、いろいろと幅広く知識を得ることができます。少し前になりますが、このPsychiatric Timesに女川町の名前があったので、読んでみました。＜記事へのリンク＞

DSM IVを編集した、アレン・フランセスの文章でした。以前にもアレン・フランセスについては、紹介しましたが、彼の書いた、私が何度も引用する言葉は、この記事でも生きています。

うつ病も、たとえば米国では悲しみや興味の喪失、絶望感や無力感を主訴として受診するのに対して、日本では頭痛や食欲減退、不眠などの身体症状を主訴として受診んするといった違いがあるのではないだろうか。日本では、Schizophreniaの訳語を精神分裂病から統合失調症に変えたが、こうしたことも精神疾患に対する視点の違いを反映している可能性がある。

この文章は、東日本大震災で被災した女川町に、大野裕先生が何度も訪問しているという紹介で始まります。大野先生は女川町の佐藤さんという看護師さんのサポートをしているようです。アレン・フランセス先生は、大野先生の招きで女川町を訪れたようです。そして、そこで佐藤さんの話を聞いて非常に感銘をうけたという話です。

私が、特にこの文章で印象に残ったことは2つあります。

一つは、佐藤さんは、津波が来たら人を助けるのではなく、ただひたすら自分が高いところに上がることだけを考えろと、何度も伝えるのだけれども、このような自分中心的な考え方はなかなか日本人に浸透しないということ。人を助けに戻ることは、命を無駄に捨てること以外の何ものでもないと懸命に伝えているその佐藤さんの背景には、佐藤さんご自身が、祖母を助けようと息子さんと戻ったことで、大切な息子さんの命を失ってしまったという背景があるということでした。その話の途中で、佐藤さんは泣き出したということを書いていました。

もう一つは、この災害の後にPTSDが見られるのではないかということだったが、むしろPTSD症状を呈する人たちは少く、うつ、引きこもり、無気力、罪悪感（depression, withdrawal, apathy, and guilt）が多くみられたとしています。アレン・フランセスは、ここでも文化や様々な背景によって、診断は変わってくるものであるし、DSM至上主義での精神科医療に対しての疑問を投げかけています。

患者さん自身をよく知ること。そして、その人の背景にある生育史、家族、そして生活そのものについて十分に知り、その人の内的な世界、その人の目から見ている世界がどのようなものかを知ろうとする視点が、良い精神科医療に求められているということは、ここでもまた教えられた思いがありました。

立派な精神科医とは… 10 Hallmarks of a Great Psychiatrist (Psychiatric Times)

Psychiatric TimesにGreatな精神科医の条件は何かというようなコラムがありましたGreatといのは、なんと訳したら良いのでしょうか。立派なというも良いかどうかわかりませんが、書いている内容をみると、「ちゃんと患者さんを診察できる精神科医」というような意味で使っているようです。

大切なことなのですが、このスライドの絵をクリックすると、11の条件が書いてあります。これを訳して見ようかと思ったのですが、途中まで呼んでみてちょっと馬鹿らしくなりました。

最初の、『疾患をしり、その疾患をもった患者を知り、そしてそれらの間の相互作用を知っていること』というのは、なかなか含蓄のある言葉だと思いました。しかし、その後、11あるうちのいくつもを見ていると、まあ、そう言えることもあれば、そうでないこともあるなぁという感じで、こんな11の条件を意識するより、柔軟に患者さんの目から見える世界、感じている世界を知ろうとするということのほうが大切という気持ちになってきます。

例えば、Admits mistakes and tries to learn from them—practice makes progress. 『間違いを認め、そこから学ぶ。練習が進歩を生む。』というようなことは、正しいとは思いますが、どのような分野でも真摯に学ぼうとする者にとってはアタリマエのことであって、ちょっとくだらない内容に思えました。

Psychiatric Timesは、時々読んでいてそれなりにためになる記事が多いので、個々でも紹介していますが、これは私にとってはハズレでした。

うつ病と肥満 （Psychiatric Times）

Psychiatric Timesにうつ病と肥満についての記事が出ていました。非常に興味深いポイントを指摘しているので、取り上げてみました。主には、APAにおける、Julio Licinio, 医師による発表を元にしているようです。

うつ病と糖尿病の関係についてのポイントは、

•　2つの疾患は頻繁に共存する。疫学研究は、これら2つの疾患は双方向に影響を与えているということを示唆しています。
•　抗うつ薬は、体重増加をもたらす。
•　ストレスは、うつ病と肥満を引き起こす可能性がある。そして両方が、心血管障害の悪化因子である。
•　両疾患にかかる医療費が莫大なものである。

ということです。いくつかの関連のバックグラウンドとしては、

１．グルココルチコイドの上昇
この両者については、ストレスが両者の発症に関わっているということが共通しています。ストレスによって、グルココルチコイドが上昇することが、ひとつは海馬のCA3領域の神経末端の萎縮をおこさせるということ。もう一つは、糖尿病と関連してグルココルチコイドの持続的上昇が耐糖能低下を起こさせるということです。

２．レプチンの減少
レプチンは、脂肪細胞から賛成されるペプチドホルモンですが、これは視床下部に働いて満腹感を与える働きをもっています。うつ病やストレスに暴露した動物の実験で、レプチンの量が減少しているということも知られていて、うつ病の病態に関連しているとも考えられています。さらに、レプチン欠損マウスでは脳重量および皮質のボリュームが低下していることも示されています。

３．肥満した人でのレプチンの働き
レプチンは脂肪細胞からつくられるので、肥満した人ではレプチンが多く、満腹感をもって食欲が減少するように思われますが、肥満した人では、血液脳関門におけるレプチンの輸送がうまく行かず、脳内のレプチンの働きが低下しているということも実験的には示唆されています。

４．抗うつ薬による体重増加
抗うつ薬は、多分抹消におけるIGF-1の上昇を介して、体重増加をもたらす副作用があることが知られています。また、Licinio医師は、短期間抗うつ薬を服用しても、その後も体重増加の影響が残ることを指摘しています。


うつ病の患者さんは多く居ますが、抗うつ薬による肥満、そして糖尿病の発症、あるいは悪化などについても、臨床の中では常に頭において置かなければならない問題だろうと思います。

受診は　すなおクリニック　（大宮駅東口徒歩３分）へ

家で死ぬのが良い死に方 Dying Well Means Dying at Home (Psychiatric Times)

Psychiatric Timesに、タイトルのような記事が出ていました。病院の無味乾燥な空間で死ぬよりも、自宅で死ぬ選択をすることが幸せなことであり、これに備えることは人生にとって非常に大事なことであるという事が書かれていました。

最近は、高齢者の施設がたくさん出来ています。私の両親もディサービスに通っていますが、このような施設やプログラムは以前はありませんでした。したがって、以前はある程度以上高齢になると、自宅でこたつで昼もうとうと、夜もあまり寝付きが良くないというような生活になりがちで、また体力も落ちてしまうということもありました。もちろん昔でも人によっては、自主的に運動をし、良い生活をしている人も居ました。しかし、多くの人にとってディサービスは生活習慣のリズムをあたえ、人とのつながりを保つよいプログラムです。

一方、介護老人保健施設などもでき、家族の負担が減少しているということは良いことでも有ります。現実に起きていることを見れば、介護の疲れなどから高齢者に暴言を吐いたりするということが起きたりもしています。そういう意味では、施設に入所して毎日の生活に不安がなくなるんは良いかもしれません。

しかしそうは言っても、誰しも自宅で暮らし、その中で人生最後の時を迎えたいという気持ちはあるでしょう。記事の中には、自分がどのような選択をしたいのかを予め書き込むという書式の紹介などもあります。私は、二世帯住宅で高齢者の両親と一緒に住んでいますが、しかし、死ぬときにどうしたいのかを直接聞くということはやはり憚られます。そんな時に、意思の表示をしても良い人は、自主的に医師の表示をし、それを家族が確認できるというようなやや直接性を回避する意思確認システムがあると良いかもしれません。

この記事を読んで、アメリカ人も日本人も、自宅で死にたいということについては、さほど変わりはないのだなと思いました。高齢者と一緒に生活していると、いろいろと考えることも多くありますね。

拷問ビデオの公開の是非 （Psychiatric Times）

Psychiatric Timesという精神科の情報サイトに、Torture Videos For All to See?というエントリーがありました。ここのところ、イスラム国による拷問、虐殺のビデオがYouTubeなどに公開されることが多く、実際に目にしている人も多いのかもしれません。とても目を向けられる内容ではないように思いますが、こういうものは公開されても良いのかという疑問を投げかけています。

特に、子どもたちへの影響です。これはほんとに考えなければいけないと思います。これにかぎらず、インターネットにはあらゆる種類の情報が蔓延しており、コントロールすることができなくなっているとも思います。

特に、Psychiatric Timesにこのような記事が掲載されたのは、意味があるようにも思いました。私の患者さんの中にも、今回の二人の日本人虐殺の問題から、調子を崩した人もいます。そのような人たちは、動画を見たわけではないでしょうが、それでもその一部が編みかけで公開されたり、朝の食卓を囲む場で、テレビで流されたりということについては、もう少し考えたほうが良いのかもしれません。

これは、国民全体の議論の中で考えていく問題だと思いますが、子どもたちへの影響が少なからずあるのであれば、早急に考えなければいけないことだとも思います。

ADHDの流行は、まもなくおさまりそう Allan Francesのコメント （Neurology Times）

My Prediction: The ADHD Fad Is About to Fade
April 24, 2014     By Allen Frances, MD

時々、Psychiatric Times (Neurology Times) を読んでいますが、アメリカの精神科診療の知識が入り、また興味深い記事もたくさんあります。上記のは、アレン・フランセスのコメントで、ADHD（注意欠如多動性障害）の流行はまもなくおさまるだろうという、なんとも流行病のようなコメントで興味深く思いました。アレン・フランセスは、DSM-IVの編集者で、すでに引退していますが、精神科臨床に対しての様々な示唆に富むコメントをしています。Twitterでも多く発信し、@AllenFrancesMD　私も、フォローしています。

Allen FrancesのTwitterの画像

ADHDは、ストラテラ、コンサータという治療薬が発売され、成人にも治療的に使えるようになったために、製薬企業も精力的にキャンペーンをしています。こういった製薬企業のキャンペーンが、過剰な投与を生み出しているという指摘は、このADHDに限りません。私も、製薬企業の医師向けの講演をすることもありますが、こういうバイアスについては意識するように務めています。多分、アレン・フランセスは、もっと厳格にこれを実行しているのではないかと思います。尊敬できる人だと思います。

ADHDの診断はとても難しいと思います。ごく典型的な症例以外だと、ADHDと診断して良いかどうか迷う例は多くあります。一方で、診断のもとの投薬し、著しく生活が改善する人もいます。そういう意味では、常に頭においておくべき疾患であることは間違いありません。

いずれにしてもこのコメントには、精神科の歴史をみると、ある時期に急に診断が増え、そしてまた治まるということが繰り返されているとも指摘されています。確かにそのとおりだと思います。これには、功罪の両方があります。悪い点は、上記のように診断されすぎ、時に必要のない薬が使われることです。良い点は、その疾患に対する精神科医の理解が進むことです。

ストラテラ、コンサータの成人への使用がなされて、私の発達障害への理解は著しく進んだとも思います。かなりの文献も読みましたし、日中の眠気との関連についても、多く経験しました。これがなければ、多くの人が日中の仮眠をナルコレプシーと診断され、漫然とモディオダール（覚醒メカニズムを刺激する薬）を投与され続けていたのだと思います。

もちろん、誤診もあります。しかし多くの場合、誤診も患者さんに、ADHDの可能性もありその疾患の特徴はこのようなもので、自分でも自分に当てはまるかどうかを検討してほしいというような、相互の情報交換を多くする中で、明らかになってきます。薬物の投与開始についても、患者さんの意見を聞きながら決めていきます。治療の目的は、患者さんの生活を改善し、より幸せな人生を送れるようにすることです。そのための診断であって、診断が最終目的でもないのです。誤解を恐れずに言えば、誤診のままでも良くなる精神科の患者さんは多くいます。

アレン・フランセスの言うように、流行はおさまり、より適切な使われ方が浸透するように思います。彼は、エイブラハム・リンカーンの言葉を最後に引用しています。「ある時期すべての人をだますことはできる。また、一部の人をずっとだますこともできる。しかし、すべての人をずっとだますことはできない。」