習慣的運動は真の万能薬 （Exercise is the Real Polypill） Physiologyの論文

Physiologyという、生理学の国際学術誌に表記のような論文があります。この論文（リンク）は、心血管障害の治療薬として、Polypillと俗に呼ばれている合剤が非常に効果があるものだけど、実際には習慣的な運動が、これにまさるものだということを示しています。


論文の主な部分は、心血管系の障害に対する、習慣的運動の治療的効果について書かれています。

私も、うつ病の運動療法の文献を幾つも調べる中で、どうしても運動の身体疾患への治療予防的効果についての部分を何度も何度も繰り返し読むことになるので、生活習慣病についての専門的な知識もどうしても身についてしまう、（好ましい）結果になっています。

この論文の中には、非常にアトラクティブな図が挿入されています。転載していますが、身体運動が２つの効果を脳にもたらしているように書かれています。一つは左の図に示してある、BDNF⇒trkB CREB⇒Neuroplasticityというもの。もう一つは、右の図に示してあるFNDCS⇒Iriscin⇒？Neurogenesisというものです。

左の図には、？がついていないのでこれは確実にエビデンスが集積されているものであると考えて良いと思います。BDNFは脳由来神経栄養因子と呼ばれている物質で、その名前通り脳から分泌されて神経に栄養を与える物質です。栄養を与えることによって、神経の再生が促進されるものです。この働きによって、うつ病の回復が起こるとも考えられています。また、エビデンスにはやや乏しい面もありますが、認知症に対しても良い効果がある可能性があります。

習慣的な身体運動が心や体に及ぼす影響は計り知れないものがあります。古代から、人は体を動かして生きる糧を手にしてきました。しかし現代では、コンピューターの前に座って操作をすることで、生きる糧を得ることが可能になってきました。しかし、この変化による代償も大きなものであるように思います。そのために、生きるためにあえて体を動かすことが大事になってきたとも考えられます。

この背景にある様々な生物学的メカニズムにつて詳細について、この論文は、Free Paperですので、興味ある方は是非原文をご参照ください。

発達障害と睡眠障害 第４１回日本睡眠学会シンポジウム

２０１６年７月７日８日に、日本大学医学部の内山真先生を会長として、日本睡眠学会が京王プラザホテルで開催されました。私は、シンポジウム「発達障害と睡眠障害」を８日の午後行いました。シンポジウムでは、聴衆が部屋に入りきれず、廊下にまであふれだす状況で、非常に好評でした。

演者は
本田秀夫先生
信州大学医学部附属病院 子どものこころ診療部
初めてお会いしましたが、素晴らしい先生でした。
発達障害の概論を睡眠と結びつけて話していただきました。非常に分かりやすくユーモアに富んだお話でした。
http://www.shinshu-u.ac.jp/hp/bumon/kokoro/goaisatu.html

内田 直
早稲田大学スポーツ科学学術院

私です。

睡眠障害外来に来院する日中の過度の眠気を呈するケースを提示して、背景にある注意欠如多動性障害の可能性や考える背景の神経メカニズムについてお話しました。

中島亨先生

杏林大学医学部精神神経科学教室

このシンポジウムを一緒に協力して開催した先生です。

発達障害にみられる、起床困難例についてケースを上げてその背景に見られるメカニズムや、具体的な薬物療法（ノルアドレナリン再とり込み阻害剤の使用、ドパミンD2パーシャルアゴニストの使用など）についてお話し頂きました。

http://www.kyorin-u.ac.jp/univ/faculty/medicine/education/staff/detail/?id=med19003

神山潤先生

東京ベイ・浦安市川医療センター

研究所の時代から交流を持たせていただいている、神経生理学にも詳しい小児科の先生です。

発達障害と睡眠障害に関連した、神経メカニズムについての仮説的なお話を提示していただきました。特に、報酬系が覚醒メカニズムとも大きな関わりがあるという桜井先生の仮説や、マシュマロスタディーに関わる脳内神経機構などとのお話が逸品でした。（マシュマロスタディーは非常に興味深かったので、また取り上げます。）

http://www.j-kohyama.jp/

発表後の総合討論では、聴衆からも熱心な質問が出て、我々も非常に勉強になりました。とても良い、シンポジウムになったと自負しています。

生活習慣病予防の歩数の目安 （日経記事）

歩いて病気予防、目安は？
やりすぎると免疫力低下糖尿病なら１日8000歩、早歩きで負荷プラス

上記のような、日経の記事が出ていました。有料記事でないと思いますので、どなたでも読めるのではないでしょうか。

これをみると、やはり歩く習慣をつけるのは良いということが書かれています。しかし、やり過ぎると免疫力が低下するということですが、やり過ぎるというのは相当の距離を毎日歩くというような意味です。勿論、体力の個人差がありますから、何キロ歩いたらということはありませんが、例えばフルマラソンを走った後は風邪を引きやすくなります。そう考えると、毎日へとへとになるほど歩くのは良くないかもしれません。

一方で、トレーニングをすると体力がつくので、次第に同じ距離でも負荷が少なくなってきます。このようなことについても考えることも必要だと思います。この記事では、その点については触れられていませんでした。

この記事の中でインタビューされている赤間教授は私の同僚ですが、ご自身も運動されて減量されていました。やはり、自分自身で具現化することが大事ですね。

さて、記事の中の図をみると、それぞれの疾患と歩数が書いてありますが、その中で私の専門のものだけについて批評します。うつ病の予防の歩数が４０００歩というのは、データとしては見たことはありません
。これまでのデータをみると、うつ病の寛解状態の維持に必要な運動量は、一週間に１５０時間程度です。１５０時間というのは、一日２０分から３０分、毎日運動するというものです。ここに掲載した図をみてください。私が講演で使うスライドの一つです。図のHoffmannらの研究の結果をみると、自己申告で週に１５０時間以上運動すると、気分尺度であるHAM-Dスコアも改善しますし、寛解維持率も高い状態となります。

一日４０００歩がこれに当たるかどうかはわかりませんが、しかし、このような目安をもって運動を推奨するということは、素晴らしいことです。

このブログでは何度も繰り返していますが、是非運動習慣を継続しましょう！

うつ病の運動療法 (2) 介入効果の判定

うつ病の運動療法に関して、総説を書く機会が得られました。そこで、Exercise と　Depressionをキーワードとして、最近の臨床研究を調べなおしてみました。新しいこの総説は、出版されてしばらくしたら、ここで読めるようにしても良いかとも思っています。

この総説には含めませんでしたが、少し面白い文献があったので紹介します。2005年に発表された、イリノイ大学のキネシオロジーのグループの論文です。論文では、174名のもともと運動習慣がなかった高齢者に対して、運動介入をしました。

運動は、6ヶ月間のウォーキング　あるいは　低強度の筋肉トレーニングとストレッチ　です。対象となった174名を2つの群にわけて、このどちらかの運動をさせたということです。

結果としては、どちらの群も介入を初めて、すぐにうつスコアは改善し、これは開始後60ヶ月でも継続していたということでした。運動の種類は、この改善に関連がなく、どちらの運動群も同様の改善が見られたということです。

このような結果を見て思うのは、SEDENTARY（座ってばかりの習慣）な人たちは、まずは精神的に抑うつ的になりがちだということ。それに対して、運動介入はこれを改善する効果があるということです。しかしながら、ここで運動介入は、運動したことが良かったのか、実際に心拍数が上がるなどの身体的な改善効果が効果的なのか、身体運動という介入方法が良い効果をあたえるのか（これはわかりにくいかもしれませんが、運動に関わる介入はたとえ心拍数がそれほど上がらなくても、様々な身体の部位に刺激をあたえることになるのと、その場面の様子も他の介入、たとえば認知療法とは異なったものになるとうことです）、はまだ良くわからないという気もします。

こういった論文は、興味深いですが、上記のような切り分けができる研究をしていかないと、何がうつ状態の改善に良いのかはよくわかりません。よくわからなければ、応用もできないということです。そういう意味で、この論文は今回の総説には取り上げなかったということもあります。


＜引用した論文＞
Depressive Symptoms Among Older Adults: Long-Term Reduction After a Physical Activity Intervention

Motl, Robert W.; Konopack, James F.; McAuley, Edward; Elavsky, Steriani; Jerome, Gerald J.; Marquez, David X.

Journal of Behavioral Medicine;Aug2005, Vol. 28 Issue 4, p385

ABSTRACT:  We examined the effects of two physical activity modes on depressive symptoms over a 5-year period among older adults and change in physical self-esteem as a mediator of changes in depressive symptoms. Formerly sedentary, older adults ( N = 174) were randomly assigned into 6-month conditions of either walking or low-intensity resistance/flexibility training. Depressive symptoms and physical self-esteem were measured before and after the 6-month intervention, and 12 and 60 months after intervention initiation. Depressive symptoms scores were decreased immediately after the intervention, followed by a sustained reduction for 12 and 60 months after intervention initiation; there was no differential pattern of change between the physical activity modes. Change in physical self-esteem predicted change in depressive symptoms. This study supports the effectiveness of an exercise intervention for the sustained reduction of depressive symptoms among sedentary older adults and physical self-esteem as a potential mediator of this effect.

文献：うつ病治療におけるオメガ3系脂肪酸のエビデンス（西、松岡 臨床精神薬理 2012）

以前にも、オメガ3系脂肪酸の抗うつ効果についてこのブログに書いたことがあります。最近、表題の論文を読む機会があり、これについて紹介したいと思います、

この総説論文によって、自分自身が新しく得た知識としては、DHA, EPAというオメガ3系脂肪酸のうつ病に対する効果としては、女性に効果があり、男性では効果が見られないという性差があるということです。しかし、報告によっては男性で効果があるというものも有り、まだ今後のさらなる知見が必要とされる段階であるようです。

また、オメガ3系脂肪酸の抗うつ効果についての、ランダム化比較試験（RCT）の論文を集めて、総合的に統計処理をするメタアナリシスの最近の論文では、オメガ3系脂肪酸の抗うつ効果については、有効であると結論づけています。この中では、DHAよりもEPAがより抗うつ効果として有効であることも示されています。（EPAが60％以上含まれているサプリメントを使用した場合有効。）

さて、それではこのようなオメガ3系脂肪酸がどのような機序で、抗うつ効果を発揮しているのかについて疑問が湧くわけですが、これについては、まだあまりはっきりとはわかっていないようです。仮説として有力なものは示されているので、列挙すると…。

１．抗炎症作用
２．神経新生の活性化など神経細胞への影響
３．セロトニン代謝への影響
４．CRFの調整 (CRF=corticotropin-releasing factor)の調整
５．Protein Kinase Cの阻害
６．HRV（心拍変動）の調整
７．シナプス形成の亢進
８．脳血流量の改善

等が挙げられています。

まだ、メカニズムもわかっておらず、エビデンスとしてもまだ不安定な要素のあるものでは有りますが、やはり食事というのは精神衛生に対して影響を与える者の一つであることは間違いないと思います。今後も、研究の動向に注目していきたいトピックの一つだと思っています。

ランニングが命を救った（うつ病の運動療法） The Guardianの記事

イギリスの大手新聞「ガーディアン」に、運動療法によって命が救われたという患者さんの記事が出ていました。これについて紹介したいと思います。Runnning Saved My Life (ランニングが私の命を救ってくれた）というこの記事は、運動によってうつ状態が改善したことを綴っています。どん底にあった自分の状態から、ウォーキングを始め、次第にランニングをするようになり、生活に光が差してきた様子が、自分の体験からありありと書かれています。

MyFitnessPalとRunKeeperという2つのアプリを使っているという話も書かれていますが、このうちRunKeeperは私も使っています。なかなかよいアプリです。

この文章の最後には、何と村上春樹が引用されていて、ほとんどのランナーは長生きするために走っているのではない、ただ単に充実した人生を送りたいからだ（Back Translation）と書かれています。

最近は、生活習慣からうつをなおすという話を時々講演でしていますが、これは本当のことだと思っています。生活の三要素、運動、睡眠、食事の中で、運動は睡眠を改善し、食欲を増すという意味でもっとも重要なものではないでしょうか。

こういった、うつ病に関わる運動療法は徐々に普及してきています。現在、私もうつ病、双極性障害に関する市民フォーラムで話をする予定が有り、その準備を進めていますが、これについてもまたご紹介したいと思っています。

私が監修したヒーリング・ミュージック (4) 快適な運動

ヒーリングミュージックのいくつかのタイトルを取り上げて、個別に解説してみたいと思います。

「快適な運動」というこのタイトルは、運動をするときに流す音楽として作りました。勿論、普段かけて調子よく仕事をして頂いても結構ですが、本来的な目的は運動をするときにし易いことが目的です。収録した曲は、表に示したとおりですが、ここで見ていただきたいのは「テンポ」を併記してあるところです。テンポは　回／分で示してあって、一分あたり何拍かを示していますが、９０から１００位だと、ウォーミングアップやクールダウンで用いるくらいのテンポです。したがって、テンポを見ながら、自分の運動に合わせた曲を選択するとよいでしょう。

自宅で、サイクルエルゴメーターをこぐときも、ウォーキングをするときも、ジョギングをする時も、自分のテンポにあわせた曲を選べます。ただ、イアフォンを使うときは、交通事故にはくれぐれも気をつけてください！実はわたしは、ジョギングをしていて自転車と衝突して、重症ではありませんが相当痛い思いをしたことが有ります。

外で運動するときには、交通には気をつけて、是非このCDを利用し、健康な心と体を作ってください。

01. はじまりの場所へ(テンポ:100)

02. 露草のにおい(テンポ:120)

03. さわやかな海風とともに(テンポ:130)

04. ハートのみちしるべ(テンポ:140)

05. 光の小道(テンポ:150)

06. あすへのときめき(テンポ:160)

07. 草原を駆け抜ける(テンポ:170)

08. 夕暮れの静けさ(テンポ:90)

うつ病リワークプログラム 再考 (1)

うつ病の患者さんが求職をして、仕事に復帰する際に、長期仕事をしていなかったためにすぐに復帰することが難し場合が多くあります。そのようなときには、会社によっては時短勤務からスタートして次第に仕事に慣れていくようなプログラムが用意されているところもあります。しかし、その場合でも、あるいはそういったプログラムが用意されていない場合には、「仕事をする練習」をしなければなりません。このように、うつ病の患者さんが長期の療養休暇から復帰する際にリワークのプログラムを行う施設が最近はできています。
このような施設の一覧は、私も準会員として個人で会員参加している「うつ病リワーク研究会」の会員施設一覧として公開されています。

うつ病リワーク研究会　リワーク施設一覧

東京には２１の施設がリストされています。このプログラムについては詳細にはそれぞれの施設が工夫してやっていると思いますが、このリストからみると、

模擬業務
　オフィスワーク、プレゼンテーション、ディスカッション、ディベートトレーニング

心理教育
　疾患教育、認知行動療法、ストレス・マネジメント・プログラム、SST（ソーシャルスキルトレーニング）、，サイコドラマ、

運動プログラム
　軽運動、ヨガ、リラクゼーション

その他
　光治療
　

などに分類されます。私が面白いなと思ったのは、秋田の田代クリニックでやっている光療法です。私は田代先生のことは非常に昔から知っていて、睡眠学会で研究発表をしておられるときに盛んにディスカッションをさせて頂いていたことがあります。以前このうつ病リワーク研究会に参加した時に、久しぶりにお会いしてその後、日本スポーツ精神医学会にも参加していただくようになりました。光療法は、脳の活性化、生体リズムの調整にはとても効果があります。このような生物学的なアプローチをしている施設は他にはなく、このような生物学的な治験に基づいたプログラムも今後いろいろと開発されていくと良いと思っていいます。うつ病運動療法もその一つです。

うつ病リワークプログラムは、うつ病での療養から復職がスムーズに行くようにするために必要なプログラムなので、個々人によって必要なプログラムが異なってくるということもあると思います。私は、このような病院でやるリワークプログラムの他にも、EAP（従業員支援プログラム[Employee Assistance Program] ）との関連や、うつ病運動療法プログラムとの関連があります。また、最近は、ベンチャー企業の立ち上げ支援プログラムの講師としても呼ばれました。そのようなことを考えながら、どのようなリワークプログラムが、実質的に効果があるのかを少しずつこの中で考えながら、私の考えるリワークプログラムの実践プロトタイプがどのようなものかを提案できたら良いなと思います。

第12回 日本スポーツ精神医学会学会総会・学術集会 鹿児島 (2) メンタルヘルス運動指導士について

学会の初日には、メンタルヘルス運動指導士の講習会が開かれます。これについて少し紹介したいと思います。

メンタルヘルス運動指導士は、この資格が最初に学会で提案された際には、精神科の病院で患者さんに運動指導をしているスポーツ体育系の学部出身者が医療に関わる資格がないということで、病院内での認識が充分でないという学会員からの問題提起から、何らかの資格を作りたいという形で始まりました。精神科の病院などでは、デイケアや入院患者さんのレクリエーション等でスポーツを多くします。また、スポーツが治療的に役立つということで、スポーツ活動を治療的な意味をこめて取り入れているところも多くあります。そういうところでは、スポーツ好きの看護師さんや作業療法士さんが運動指導をすることも多いですが、スポーツの専門家を指導者として雇用して運動指導をする場合も多くあります。このような人が、病院の職員になった場合には、病院における運動指導士という正式な資格が無いために、医療資格（看護師、作業療法士、精神保健福祉士など）のある人と比較して位置づけが充分でなく、肩身の狭い思いをするということがありました。日本スポーツ精神医学会では、このような仕事に就いている人に対して、資格をつくり、精神疾患の患者さんに運動指導をする知識と技術を持った人だということを保証するようにしたわけです。

日暮里あべクリニックで行っている、リワークディケアの運動療法。
近隣のスポーツジムと連携して行っています。

しかし最近になってくると、また別の方面からの希望も出てきています。例えば、スポーツジムやヨガ教室などに通っている利用者の中には、精神科に通院している患者さんもおられます。そういった人たちの多くは、うつ病の患者さんですが、パーソナルトレーナーなどの仕事をしている人たちは、このような患者さんから、運動をするようになってメンタル面でも良くなってきたという話を聞いたりするということが有ります。このようなときに、パーソナルトレーナーの人たちは、もう少しきちんとした精神医学の知識をもって、このような患者さんたちの運動指導をしたいと考えるようになります。また、最近ではうつ病患者さんの職場復帰のための、EAP（Employee Assistance Program＝従業員支援プログラム）の中に運動指導を取り入れることも多くなってきています。この場合の運動指導は、一般のアスレティックトレオーナーやパーソナルトレーナーなどが行いますが、このようなEAPは、利用者がうつ病から職場復帰するプロセスにあるということが前提なので、利用者がうつ病の患者さんであるということがわかった上で運動指導をするわけです。つまり、ある意味では準医療機関的な要素があります。このような場で、運動指導をする人も、資格を取りたいという希望もあるようです。

資格の要件としては、きちんとした知識や技術を持っていることが大切なので、それを保証できるような実績を持った人に資格を与えるということが大前提ですが、そのうえで、病院だけでなく2つ目に上げたような職場の人達にも資格をとってもらい、さらにその人達が学会の場で交流しながら、この分野の知識や経験を広げていくということも大事だと思っています。

現在、このような背景を考えならが今後の資格制度の運営について様々な議論がなされています。今後については委員会の議論の中で決まっていくことですが、私は、このような資格が、精神疾患のある人に運動指導をしているひとたちの、指導の質の向上につながっていくと良いと考えています。その中で、この資格を持った人たちが増加し、精神疾患の人たちの精神・身体の健康度の向上、日常生活の質の向上に繋がると良いと思っています。

ウエアラブル デバイスで、健康管理 (Wearable Expo 2014 NYC)

朝日新聞に「ウエアラブル端末、ＮＹに集結　健康分野に熱視線」という記事が出ていました。記事の写真には、ストーンクライサスという会社の腕時計型の活動量計が出ています。記事によれば、「歩数などの運動量や睡眠の深さ、食事の摂取量などのデータを一括管理する新型端末」だそうです。125ドルで秋には発売されるそうです。買ってみようと思っています。

ストーンクライサスの腕時計型測定器

このようなウエアラブル端末には私は非常に興味があります。これまでにもアスリートの測定をするために、アクチウォッチなどの活動量計を用いたり、うつ病の患者さんにライフコーダーという活動量計を用いたりしてきましたが、特に精神科の臨床では、このような活動量計は非常に役に立つ面があります。精神科の臨床は、例えばこのようなものです。

「◯◯さん、こんにちわ。」
「こんにちわ。」
「前回は2週間前でしたが、この2週間はいかがでしたか？」
「そうですね、処方していただいたお薬があっているようで、大分眠れるようになり、昼間の気分も改善しました。」
「それは良かったです。」
カルテに　『大分眠れる。気分も改善した。』　と書く。

このように、精神的な症状の変化は主観的に語られるものを頼りにしなければならない面が多くあるのですが、もう少し客観性をもった治療を行いたいと思っています。それで、私はしばしば患者さんに活動量計をつけてもらったり、そうでなくても、睡眠日誌や生活日誌をつけてもらったりしています。

この、ここで紹介されたストーンクライサスという会社の製品を調べてみました。

http://www.stonecrysus.com/

これが、ホームページでした。まだ、ホームページには情報がありません。
しかし、YouTubeにビデオが有りました。それと、紹介の記事も。

http://cyclestyle.net/article/2014/07/16/11691.html

うーん。良さそうですね。これを実際の臨床で無償で配って、患者さんの様子が分かるようにできないか、少し検討してみましょう…。

うつ病が寛解したら、どのくらい長く薬を飲むべきか

うつ病の患者さんが一旦寛解してから、少量の抗うつ剤を維持療法として続けていくということはよくあることです。良い状態が更に続くと、患者さんもいつまで薬を飲むのかと思うようになります。その時に、いつまで薬を飲んだら良いのかという研究を探してみると、以下の様な研究がありました。

Five-Year Outcome for Maintenance Therapies in Recurrent Depression

David J. Kupfer, MD; Ellen Frank, PhD; James M. Perel, PhD; Cleon Cornes, MD; Alan G. Mallinger, MD; Michael E. Thase, MD; Ann B. McEachran, MS; Victoria J. Grochocinski, PhD

Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):769-773. doi:10.1001/archpsyc.1992.01820100013002.

この研究は、この研究に先立って行われた3年間のイミプラミン（三環系抗うつ剤）と外来精神療法によって寛解した患者さんについて、その先2年間を平均200mgのイミプラミンを継続投与した場合と、プラセボに切り替えた場合の再発の度合いをみたものです。

その結果の図を示します。

これを見ると、明らかにイミプラミンを継続したほうが再発が少ないことが分かります。横軸は週が単位ですので、100週間つまり2年位フォローしているわけです。そうすると、最初が1のところから良い状態の人の割合は、プラセボを投与した場合にはどんどん減っていって、3割程度になってしまいます。

こう考えると、うつ病の患者さんが一旦回復したあとも、薬物の維持療法は続けたほうが良さそうです。

さて、ここからは私見ということで読んでほしいと思いますが、この著者のDavid Kupferは、アメリカ精神医学会のドンとも言える人で、今回のDSM-5の改訂の実行委員長、あるいは編集主任と言っても良いと思います。DSM-5についてはご存知のように様々な批判もあり、特に製薬会社との関連についての批判も多くあったところです。David Kupferは睡眠研究をやっていたということもあり、アメリカに1990年初めに住んでいた時にも学会で何度もお会いしたことがあります。私のその頃の指導者であったIrwin Feinberg先生は、David Kupferに対しては非常に批判的で、あのように製薬会社から多額のお金をもらっている人間の言うことは信じてはダメだと盛んに話していました。

この研究の方法論や結論に特段批判すべき点はありませんが、私は実感に比べて、ずいぶん再発率が高いという印象は持っています。このようなデータは当然製薬会社が薬を継続すべきであるという宣伝に使えるわけで、そのような意図がそこにあったかどうかは不明ですが、そういう視点も持っていたほうがよいかもしれません。

一方で、では寛解したら薬をやめて良いのかというと、そうとは言えないと考えています。結局のところ、自分自身は以下の様な方針でやっています。

１．寛解が最低一年は続くこと。
２．職場や家庭などの環境によるストレスがある場合に、これが改善されているかどうかを充分に知ること。
３．自分がやりすぎてしまう様な性格があるばあいは、そのことを理解して自分をコントロールできるようになるなど、本人がストレスをきちんとマネジメントできるように、変わってきているという状況があること。
４．運動療法、睡眠時間の確保、食事の改善、などを通じた生活の改善がしっかりと出来ていること。
５．自分にはうつ状態になる可能性があり、もし再発の徴候があればすぐにも来院して相談できるような、医師患者関係ができていること。
６．社交不安障害や発達障害、あるいはパーソナリティーの問題がある場合は、これをある程度、克服できる環境が出来上がっているのかどうか。

このような条件が揃っている患者さんの場合は、上記のようなデータもあることを患者さんに示し、今後少量の維持療法を続けるのかどうかを、相談します。揃っていなければ、それを改善するようにし、改善できない所があれば、薬物療法をやめることで、より日々の自覚的ストレスが高まり、再発する可能性もあることをお話します。

あとは、個々の患者さんとの相談になります。勿論、自己判断で来院されなくなる人達もいます。その場合も、再発して再来院される方も居れば、他に行ったかも知れない方も居ます。したがって、正確にいったい何％くらいの人が再発するのかはわかりません。しかし、上記のKupferらの論文で３年大丈夫だった人が薬をやめると７割がた具合悪くなるというのは、やはり割合が多いように思いました。このような研究は、是非我が国でも国立精神神経医療研究センターなどの主導でしっかりとやってほしい研究です。そのうえで、しっかりとした再発率をだし、どのような維持療法が良いのかの指針を出してほしいと考えています。

メンタルヘルス運動指導士

私は、日本スポーツ精神医学会の理事長をしています。日本スポーツ精神医学会は、今年１２回めの学術集会を行う比較的若い学会です。会員はまだ２００名くらいですが、現在注目されている活動の一つに、メンタルヘルス運動指導士資格があります。今年５年目を迎えるこの資格は、当初は、精神科病院において、患者さんに運動指導をする人たちが、資格として持っているものがないという声から、精神科運動指導に慣れた人たちに何らかの資格を与えたいという思いから作られました。

資格をとるためには、一定期間以上、精神科運動指導の経験が必要です。また、医師、看護師、作業療法士、精神保健福祉士などの資格を持った人は、この基準が比較的緩やかになるようになっています。現在５年経過したところで、基準や運用を見なおしています。

さて、この資格は、当初は精神科病院での運動指導をしている人たちを対象にしてきていますが、最近は、うつ病に対する運動療法指導についても、対象となる可能性が大きくなっています。最近は、リワークの場などでも、メンタルヘルス運動指導士の資格をとる人たちが次第に増えてきています。現在の改訂作業の中でも、この分野を視野に入れた改訂が行われています。


昨年の講習会および学会ホームページへのリンクは以下のとおりです。

メンタルヘルス運動指導士資格講習会

日本スポーツ精神医学会

うつ病の運動の導入とトランスセオレティカルモデル（TTM）

大分春らしくなってきてましたが、外にでることも多いと思います。患者さんとお話していると、スポーツが好きな方も居れば、そうでもない方もいます。しかし、どのような季節でも殆ど家から出ずに、家の中でじっとしていて、まれに買い物で外にでるような生活ですと、どうしても生活全体の質は低下してしまします。生活全体の質というのは、生活習慣の三要素である、運動、食事、睡眠です。また、これにともなって気分の改善も図ることができません。

なかなか良くならないという患者さんには、いつも生活の改善の話をしています。外に出ずに、体を動かす機会が少なく、したがってお腹もすかないので大したものも食べないという生活の中で、よく眠れない、気分が落ち込みがちだという訴えがあった時に、では、薬をもう少し増やしましょうというのはあまり良いことではないと思います。そういう時には、少し時間をかけてでも患者さんに、こういう生活でよく眠れないから更に睡眠薬を増やしたりすれば、それは更に昼間動きにくくなって生活の質が悪化してしまうということをお話します。患者さんは納得されますが、すぐに生活が変わるわけでもありません。しかし、それは第一歩だと思います。まずは、それを認識することです。そうして、そこから具体的にできることを提示していくわけです。まずは、外にでること。あるいは、万歩計をつけて、到達できる目標歩数を決めること。食事を必ず決まった時間に取ることなどです。

このような目標ができたら、これを共に喜んで次の目標を作るわけです。次の目標は、毎日外にかならず出るなどの、次に到達しやすい目標を作ります。それができるようになってくると、自分自身でも良さが自覚されるようになって、次第に上の目標を作っていくようになることもあります。

実際に、いろいろな患者さんにこのようなことを進めていますが、例えば、なるべく歩くようにしていますという人、地元の公立のスポーツセンターなどは、精神障害者手帳をもっていれば無料で使えるので、そこに行くようになったという方、また、すこし自転車で遠出してみたという人も居ます。このように、それぞれの方がそれぞれのレベルで、それぞれの工夫をするようになるのは非常に嬉しい事です。

このような、段階的な運動の導入は、実は体系化されていて、トランスセオレティカルモデルと呼ばれています。健康運動心理学の分野で多く研究されています。早稲田大学にもこのような研究をしているひとが何人も居ますが、参考に竹中先生の訳された著書をご紹介いたします。

精神障害者フットサル

先日、昨年の東京国体（スポーツ祭東京2013）の中で行われた、精神障害者フットサルのDVDが送られてきました。精神障害者のスポーツは、現在バレーボールが正式種目として障害者スポーツ大会の種目となっています。これに加えて、現在フットサルを正式種目に加えるべく、活動をしているわけです。精神障害者スポーツについては、私も委員をしている、日本精神保健福祉連盟のスポーツ振興の委員会が大きな役割を果たしています。

YouTubeに映像があります。大会は、明治学院大学で開催されました。


この前日に、ヨーロッパ各国、南米各国、アジア各国が参加して、精神障害者スポーツ国際化実行委員会も開催されています。この委員会では、国際大会開催に向けて、各国が努力することも宣言されました。

精神障害者スポーツは、主には、統合失調症の患者さんが、ディケアなど社会復帰の活動の中で行っていたものですが、これが次第に競技性を帯びてくるようになりました。２０００年からは全国の大会が開かれるようになりました。当初は、競技性を導入することで、プレッシャから精神疾患が悪化するのではないかという心配もありましたが、そういったことはほとんどありませんでした。むしろ、全国大会という大きな目標ができたり、試合を通じて、活動の場が広がり、社会性が広がるなど、多くの良いことがありました。

こういったスポーツ振興には、スポーツ好きの医療スタッフの熱心な活動が欠かせませんし、これが患者さんに対しても、非常に大きなエネルギーとして治療的に働いているのは、とても嬉しいことです。

青魚に含まれるオメガ３脂肪酸（DHA、EPA）とうつ病

うつ病が生活習慣と関連していることは、臨床の場でも患者さんに強調してお話しています。独身で夜遅くまで仕事をしている方などは、運動、睡眠、食事のどれをとっても、好ましいとは言えない生活をしている方が多く居ます。「運動はほとんどしなくなっちゃいましたねぇ。」「だいたい４時間位眠れると良い方です。休みの日は結構殆ど寝てます。」「パンとかコンビニのお弁当とかになっちゃいますかね。」という具合です。これらを改善するだけでも、うつ病にたいしての抵抗性を増すことが確実にできると私は思っています。

その中で、うつ病の運動療法はあべクリニックで実践していますし早稲田大学のスポーツ科学学術院の研究としても行っています。睡眠に関しては、睡眠医療認定医として、あるいは前職の東京都精神医学総合研究所睡眠障害研究部門長として長く研究してきましたし、その重要性も臨床の場で強調しています。しかし、栄養に関しては、私自身は現在勉強中というところです。バランスの良い食事を、決まった時間にしっかり食べるということは、生体リズムという側面からも重要です。また、食物に含まれる成分も、精神活動に影響があると考えられています。栄養が精神症状に与える影響については、これまでにも研究がありますが、最近「オメガ３脂肪酸（DHA、EPA）とうつ病」についての論文を読みましたので紹介したいと思います。オメガ3脂肪酸は、青魚などに多く含まれている物質で、体に良いものであることは間違いありません。この製剤は、現在は高脂血症治療薬として用いられています。代表的な製品は、武田薬品のロトリガです。

MH Bloch and J Hannestad, Omega-3 fatty acids for the treatment of depression: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry (2012) 17, 1272–1282

２年前の論文ですので比較的新しいものです。

脂肪酸は、神経細胞の膜を構成しており、これらにはオメガ６脂肪酸とオメガ３脂肪酸があります。典型的な西欧の食事はオメガ６脂肪酸が多く、これが多いと、細胞膜の炎症性メディエーターを多く産生する結果になり、細胞を傷めます。一方で、オメガ３脂肪酸は抗炎症作用がありこれによって、細胞膜が安定します。これまでの動物実験による研究でも、オメガ３脂肪酸が、セロトニンやドパミンの神経伝達に影響をあたえることが報告されているようです。また、疫学研究でも（オメガ３脂肪酸を多く含む）魚を多くとっている人たちは、うつ病の発症が少ないという報告があります（Hibbeln JR. Fish consumption and major depression. Lancet 1998; 351: 1213.）。そういったことから、実際にオメガ３脂肪酸を投与して、うつ病の症状が改善したかどうかをみた研究がこれまでにもなされてきました。この論文は、これまでの多くの研究を総合的に解析しなおして、全体として効果があるのかを明らかにするメタ分析研究を行ったものです。

結論から言うと、オメガ３脂肪酸がうつ病の治療に効果は、殆どありませんでした。もう少し正確にこの論文の結論を表現すると"Current published trials suggest a small, non-significant benefit of omega-3 FAs for major depression."= これまでの論文を総合的に検討すると、うつ病に対しては、小さな有意とはいえない効果しかない、ということになります。

私自身は、オメガ３脂肪酸の効果はこのような研究デザインでは必ずしも十分に明らかにならないのではないかと思いました。こういった食品は、薬と同じようなデザインで研究をするのは良くないと思います。むしろ、食事として魚を多く食べるという生活習慣のなかで、うつ病の発症率をみるのが良いように思います。もし、製剤を使うのであれば、正常な人多数に、毎日習慣的に投与して、そうでない人の青魚摂取などもモニターした上で、薬物投与群でうつ病の発症が少ないかどうかをみるようなデザインが良いわけです。これは、相当大変な研究です。私は、オメガ３脂肪酸はうつ状態が発症したあと、この治療に良いかどうかはまだわかりませんが、疫学研究の結果などから、うつ病になりにくい身体を作ったり、あるいは、寛解状態になったあと良い状態を維持するためには効果がある可能性があるのではないかと思っています。

実際に医療の現場では、オメガ３脂肪酸だけの効果を見ることはしません。生活指導として、運動、睡眠、食事の全てについての構えを指導します。したがって、それらのどの効果が良いのかを明らかにする研究的アプローチとは異なっています。これらを総合的に行う中で、うつ病の患者さんであれば再発の少ない生活の助けになることはあるのではないかと考えています。

藤沢保健所での講演（うつ病の運動療法、 うつ病の痛みと睡眠障害）

先週、藤沢保健所での講演を頼まれて話をしました。２つの話をしたが、ひとつは「うつ病運動療法の可能性」。もう一つは「うつ病の痛みと睡眠障害」についてです。これらの話は、今まで主には医療関係者を対象にしてきたのですが、今回は一般の方々、および当事者（患者さん）やご家族むけにしました。同じように睡眠の話を、所沢市の並木公民館でも少し前にしましたが、こういう講演会では、講演の後の質疑応答がわりと活発になります。

ここで難しいのは、診療と同じようにならずに一般論として話をすることです。質問は、時に非常に個人的なことになりますが、それを皆さんの前でやりとりして答えたりすることは、無理があるので、その問題を一般的な問題としてとらえて回答するのが良いと思っています。しかし、それでもそれを丁寧にすれば、質問されたご本人にも、あるいは聴衆の方々一般にも役に立つ面があります。

この場合、やはり基本になるのは、うつ病の患者さんを治療するときに、症状だけをお聞きするのではなく、生活全体をお聞きすることです。何時に寝て何時に起きるのか、朝ごはんは食べるのか、運動はしているのか、人との交流はどうか、などです。これらをお聞きして初めてその方の生活が分かります。質問の際には、あまり個人的にならずさらっと一般的なこともお聞きして、一般論としてお話します。その中で、質問された方も、他の聴衆の方も自分に当てはまるエッセンスを持ち帰っていただけると思っています。こうして、答えると質問がたくさん出ます。時に３０分位になり、時間でそこまでになることもあります。

表題にあるような様々なうつ病の症状や、これに係る生活状況は、個人個人でできることが異なっています。したがって、実際の診療の中ではそれを詳しく聞いて、様々な医学的知識をもとにできることをやっていくということになります。それを、患者さんにわかっていただくのが、こういった講演の一番の目的になります。

運動がけん引する睡眠と食事－生活習慣病としてのうつ病

健康に関連する生活習慣の３要素として、運動、睡眠、食事があります。しかし、これらの３つは同等の位置関係にあるのではありません。たとえば、たくさん睡眠を取れば運動す量になったり、食欲が出たりすることはありません。また、食事をとれば運動したり、よく眠ったりするわけでもありません。しかし、運動を良くする、運動習慣をつけると、お腹が空き食欲が増し、睡眠の質が向上します。このように、運動は、他の要素をけん引する生活習慣の本質を占める要素であると考えられます。

生活習慣の乱れから起きてくる疾患を、「生活習慣病」と呼んでいます。厚生労働省のホームページをみると、生活習慣病として６つの疾患が挙げられています。それらは、糖尿病、脳卒中、心臓病、脂質異常症、高血圧、肥満です。

私は、ここに「うつ病」を入れたいと思っています。うつ病はご存知のように高強度のストレスが長期間続いて起きてくる、抑うつ状態ですが、現代時の日々の生活にはストレスがつきものです。そのようなストレスの中でも、うつ病にならない人は居ます。これは、体質の違いと大きくくくっても良いかもしれません。そう考えると、例えば、必ずしも良い生活習慣でなくても生活習慣病を発症しない人もいるということと似ています。

他の生活習慣病と同様に、各個人の体質と環境の両方が関連してうつ病は発症してきます。人によっては、うつ病を発症しないケースも有りますが、生活習慣を整えることによって、うつ病の発症は、全体として減ると思っています。また、うつ病になった人たちについても、生活習慣を整えることが、治療的な意味があると思っています。

そのためには、生活習慣に運動を取り入れることがとても大事です。運動は、決してジャージを着て、激しいスポーツをすることだけではありません。日々の生活の中で、階段を使ったり、歩く距離を増やしたりすることも大切です。そして、それにけん引されて、バランスの良い食事と、良い睡眠を確保することも合わせて行わなくてはなりません。これによって、身体的な健康と、良い精神状態が保たれるようになることが期待できます。

このような、生活習慣病としての側面をもったうつ病について、実際の臨床では、薬物療法に合わせて、細かな指導をすることで、寛解に早く至り、良い状態を維持することができるようになるケースが多くなると考えています。

季節性感情障害（冬季うつ病）

季節性感情障害（冬季うつ病）は、多くは冬場に（まれには夏場に）うつ状態になる気分障害のタイプです。多くは10月中旬くらいからうつ状態が始まり、3月中旬ころには良くなります。この期間をみても、日照時間と関連があることが分かりますし、冬場に日照時間が極端に短くなる、緯度の高い地域で多いことも知られています。冬場に何らかの理由で（例えば年末や年度末で忙しくなるなど）そのことが原因でうつ状態になるとすれば、そういったケースは季節性気分障害には当たりません。英語では、Seasonal Affective Disorderという言葉が使われ、略してSADとされています。Sad = 残念に思う、悲しげだなどの意味の単語と同じなので、よくこの言葉が使われます。しかし、現在うつ病や躁うつ病を含むカテゴリーは、気分障害Mood Disorderという言葉が使われているので、Seasonal Mood Disorderが良さそうですが、SADのほうが通りが良いためかこの言葉がよく使われます。

この疾患も、うつ期には抗うつ剤を服用します。また、予防的に秋ころから服用するケースも見られます。私が担当した患者さんも、このように秋ころから気分が低下する方が何人かいて、春になると元気になります。したがって、冬場には抗うつ剤を服用するのですが、この他に光療法が有効なケースが少なからず居ます。光療法器をいくつか、Amazonから探してみましたが、1万円台からあります。人によっては、卓上の蛍光灯やLEDのスタンドなどを幾つか並べて使っている人もいますが、これも有効でした。

光の波長は400nmあたりの青白光が有効であると分かっていますが、この波長が含まれている白色光であれば効果があります。明るさは、最低でも2000ルクスは必要だと思っています。できれば5000ルクスあると良いと思います。ルクスというのは、光源の明るさでなく、感じる場所での明るさですので、目に5000ルクスの光が入ることが大事です。この光を、早朝に1時間ほど浴びます。タイミングも重要で、もしこの時間に眠ければ、布団の中で目を閉じて、顔の目の前に光療法器があるようにしておいても効果があるとは思います。ただ、目を開けていたほうが光は多く網膜に達するので、そのほうが効果的であるでしょう。これに合わせて運動指導なども良い面があると思っています。

このような、光療法を含めた非薬物療法は、この疾患には効果があるので自分がそうかなと思う方は専門医に相談してみるとよいでしょう。

年をとると睡眠の質は悪くなる

10代20代の睡眠は一般にはぐっすりです。（勿論眠れないという人もいると思いますが。）眠り始めたら、布団に溶けこむように眠ってしまう。途中で覚醒することも殆ど無い。しかし、年をとると次第に睡眠は変化します。変化の仕方は以下のとおりです。

１．寝付きはさほど悪くはならない。

２．深い睡眠が少なくなる。更に高齢になるとちょっとした物音でも起きる。

３．中途覚醒が多くなる。夜中に何度も起きる。

４．早寝早起きの傾向になる。

このような変化は、加齢による生理学的な変化なので、受け入れざるを得ません。５０歳になっても２０歳の頃のような肌ツヤでいられたらよいですが、なかなかそういうわけにもいかず、それを受け入れざるをえないのと同じです。

こういう状態を病的だと思う人も居て、中途覚醒があるために睡眠薬を飲みたいという人も多く居ます。しかし、まずは生理学的なこういった睡眠の変化について詳細に説明すると、納得してしょうがないと思う方もいるので、安易に睡眠薬を投与することは控えたほうが良いわけです。

こういう加齢による睡眠の変化を、少しでも若返らせる方法としては、運動があります。運動は、上記の１－３の変化を若返らrせる方向に変化させます。運動と睡眠の関係については、また別項目で詳しく解説しようと思います。

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (1)

このエントリーはより新しいエントリーが有ります。

より新しいエントリー　　　　　　『ADHD（注意欠如多動症）の日中の眠気』
こちらも合わせてお読みください　『日中とても眠くて困っています』

睡眠専門外来を2つの医療機関で担当しています。そこには、様々な患者さんが来ます。日中の眠気で訪れる患者さんを睡眠障害の視点から、発達障害に発想を転換する必要があるケースに多くであいます。いくつかの症例をまとめて修飾してですが例としてあげますと、30代の女性が他院の睡眠専門外来で過眠症で治療を受けていた。ベタナミン（覚醒作用のある、過眠症に用いられる薬剤）を投与されていまし。いまひとつ良くならないというので、睡眠専門外来を変えてみようということで来院されました。よくよく話を聞いてみると、仕事を順序立てるのが苦手で、休みの日などはぐったりと一日寝てしまうということでした。また、別の患者さんも、昼間の眠気で来院されました。この方の場合、遅刻が多い、日中の眠気などから、睡眠相後退症候群（生物時計の障害）と誤診されていました。その他にも、小学校高学年から中学生の患者さんで、学校で居眠りが多いということで指摘を受けて来院した人が何名かいます。小さい頃の様子など詳細に聞いてみると、怪我が多い、忘れ物が多いなどということも多くあったようです。

【追記】このような患者さんに、ストラテラ（アトモキセチン）を投与すると、興味深いことに睡眠が改善するといいます。よく眠れるようになった。寝起きの悪さが治ったということをいう方が多くいます。ストラテラは通常、朝投与しますので、睡眠に対する直接的な効果は少ないと思われます。しかし、睡眠が改善するということは日中のノルアドレナリン系の機能亢進が、二次的に睡眠のメカニズムに好ましい影響を与えている可能性があるのかもしれないと思います。また、日中の眠気も改善します。これは、夜間睡眠の改善が日中の睡眠の改善に関わっているのか、それともストラテラの直接作用なのか、あるいはその両方なのかはわかりません。脳幹部の青斑核という部分にノルアドレナリンをつくる神経細胞があるのですが、この細胞の働きが、注意を集中するときには活発になります。アトモキセチンはこのノルアドレナリン神経系の働きを高めるため、日中の覚醒度が上がり、その二次的結果として夜間睡眠が改善するというのが考えられる作用機序です。

 先日日本に来ていて、たまたま講演を聴く機会のあった、Umesh Jain先生（カナダ人でAD/HDが専門家）に、講演後の食事会で話しを聞いてみたことがあります。自分は睡眠が専門というと、彼もAD/HDの睡眠をやっているといことで、論文を幾つか紹介してくれました。

Sleep and daytime function in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: subtype differences / Yoon-SYR, Jain-UR, Shapiro-CM / Sleep Medicine 14 (2013) 648–655

 この論文は、成人のAD/HDの眠気について質問紙調査したものです。これによると、なんと約85％の患者さんが昼間の眠気や睡眠の質の悪化を訴えています。夜間睡眠については、入眠困難、睡眠の中断、睡眠中の暑さなどです。ADHDにはサブタイプがあって、Inattentive（注意欠如が主体）とCombined（多動もあり）に分けて結果を解析していますが、Inattentiveタイプの方が、睡眠の問題や日中の疲労感があるようです。また、男女では日中の疲労感はInattentiveの女性が一番強いようです。

 このように考えると、注意欠如障害のひとの日々の生活の質を向上させるための治療は、注意欠如の症状だけでなく睡眠覚醒を含めて総合的に行うのが良さそうです。それで、私は、運動などもお勧めしています。コンサータなどは覚醒系の薬物なので、夜間には効果は切れているかもしれませんが、影響が出る可能性はあります。ここで、眠剤を投与することが誤りではないかもしれませんが、生活指導として運動などを取り入れながら、生活リズムを整え、夜間睡眠の質を生活から向上させることも大切であるように思われます。

しかし、何よりも、睡眠専門外来に来ても、睡眠の障害以外の可能性も考えて、きちんと診断することが、それ以前のこととしてもっとも重要であることは、言うまでもありません。専門外来は、専門的な診断治療という意味では良いのですが、このような他の疾患を見逃す可能性については、十分に注意しておくことも大切であるように思われます。

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