DSM5 (5) Hanah Deckerの書いたDSMの歴史 解説 - その１

以前にブログに書いた、Hanah DeckerによるDSM（米国精神医学会による診断基準）の歴史についての短いコラムを紹介したいと思います。このコラムは、短いながらこれまでの米国の精神科診断基準DSM（診断と統計マニュアル）についてのオーバービューをするには非常に良い文章です。DSM-5に対しては、批判的なバイアスがあるとは思います。

Mad in Americaというサイトのコラムなので、英文を読むのであれば原文を読まれるのが良いと思います。ここでは、翻訳は著作権上の問題があるでしょうから、内容を紹介しながらコメントするように致します。

原文タイトル：
Why the Fuss Over the DSM-5, When Did the DSM Start to Matter, & For How Long Will it Continue to?
Hannah S. Decker
June 6, 2013

Fuss overという単語の意味を知らなかったのですが、「大騒ぎをしておせっかいを焼く」というような意味のようです。DSM-5はいろいろな意味で物議を醸していて、この問題は精神科医として非常に興味深いので、この問題をフォローしながら勉強しているところです。

この文章の最初の部分に「どうしてRobert Spitzerは、2007年という早い時期に、この編集に関わる秘密主義に抗議したのか？」と書かれています。私のアメリカの恩師のFeinberg先生が、DSM-5について色々と話されていたのは、あれは、2007年よりは後だったと思いますが、編集を始めたかなり初期から、編集方針に対して、批判が有ったことが判ります。また、Allan Frances（DSM IVのエディター）が、2009年にアメリカ精神医学会（APA）がDSM-5のゴールを発表した際に批判的であったこと、そして、彼を含め多くの精神医学者が、なぜ”Medicalization of Normality”という点でのDSM-5の批判をしたのか、という問が書かれています。

Medicalization of Normalityとは、正常の医療化とでも訳すのがよいでしょうか。つまり、病気でもない人を病気にしてしまって、治療する。そうすれば、医療のマーケットは大きくなり、医療全体が儲かるということです。

このようなことに関連して、DSM-5への批判として２つの事を述べています。

ひとつは、アメリカの保険制度として、病院での医療に対する保険の支払は、現場の医者が何という診断をつけるかによって、保険でカバーされる推奨すべき治療法が決まってくるということで、患者も自分の診断に非常に注意深くなるということ。

もう一つは、DSMがアメリカだけでなく、海外の言語にも訳されて、DSMによる診断は米国だけでなく世界中の人たちの生活に影響をあたえるということが書いてあります。これは、この診断によって、例えば障害者枠の雇用が可能になるかどうかや、子どもたちがどのような教育を受ける方決まってくるというようなことを示しているようです。確かに、日本でも障害者雇用の枠は広がっていて、職を求めるために、障害者の認定を受けようと積極的に考える患者さんも増えているように思います。このように、精神障害のある人達の社会への進出が増えることは、好ましいと思いますが、DSM-5がこれに影響をあたえるということは、有るのだと思います。それは、確かに注意しておくべき一面である気がします。（続く）

うつ病が寛解したら、どのくらい長く薬を飲むべきか

うつ病の患者さんが一旦寛解してから、少量の抗うつ剤を維持療法として続けていくということはよくあることです。良い状態が更に続くと、患者さんもいつまで薬を飲むのかと思うようになります。その時に、いつまで薬を飲んだら良いのかという研究を探してみると、以下の様な研究がありました。

Five-Year Outcome for Maintenance Therapies in Recurrent Depression

David J. Kupfer, MD; Ellen Frank, PhD; James M. Perel, PhD; Cleon Cornes, MD; Alan G. Mallinger, MD; Michael E. Thase, MD; Ann B. McEachran, MS; Victoria J. Grochocinski, PhD

Arch Gen Psychiatry. 1992;49(10):769-773. doi:10.1001/archpsyc.1992.01820100013002.

この研究は、この研究に先立って行われた3年間のイミプラミン（三環系抗うつ剤）と外来精神療法によって寛解した患者さんについて、その先2年間を平均200mgのイミプラミンを継続投与した場合と、プラセボに切り替えた場合の再発の度合いをみたものです。

その結果の図を示します。

これを見ると、明らかにイミプラミンを継続したほうが再発が少ないことが分かります。横軸は週が単位ですので、100週間つまり2年位フォローしているわけです。そうすると、最初が1のところから良い状態の人の割合は、プラセボを投与した場合にはどんどん減っていって、3割程度になってしまいます。

こう考えると、うつ病の患者さんが一旦回復したあとも、薬物の維持療法は続けたほうが良さそうです。

さて、ここからは私見ということで読んでほしいと思いますが、この著者のDavid Kupferは、アメリカ精神医学会のドンとも言える人で、今回のDSM-5の改訂の実行委員長、あるいは編集主任と言っても良いと思います。DSM-5についてはご存知のように様々な批判もあり、特に製薬会社との関連についての批判も多くあったところです。David Kupferは睡眠研究をやっていたということもあり、アメリカに1990年初めに住んでいた時にも学会で何度もお会いしたことがあります。私のその頃の指導者であったIrwin Feinberg先生は、David Kupferに対しては非常に批判的で、あのように製薬会社から多額のお金をもらっている人間の言うことは信じてはダメだと盛んに話していました。

この研究の方法論や結論に特段批判すべき点はありませんが、私は実感に比べて、ずいぶん再発率が高いという印象は持っています。このようなデータは当然製薬会社が薬を継続すべきであるという宣伝に使えるわけで、そのような意図がそこにあったかどうかは不明ですが、そういう視点も持っていたほうがよいかもしれません。

一方で、では寛解したら薬をやめて良いのかというと、そうとは言えないと考えています。結局のところ、自分自身は以下の様な方針でやっています。

１．寛解が最低一年は続くこと。
２．職場や家庭などの環境によるストレスがある場合に、これが改善されているかどうかを充分に知ること。
３．自分がやりすぎてしまう様な性格があるばあいは、そのことを理解して自分をコントロールできるようになるなど、本人がストレスをきちんとマネジメントできるように、変わってきているという状況があること。
４．運動療法、睡眠時間の確保、食事の改善、などを通じた生活の改善がしっかりと出来ていること。
５．自分にはうつ状態になる可能性があり、もし再発の徴候があればすぐにも来院して相談できるような、医師患者関係ができていること。
６．社交不安障害や発達障害、あるいはパーソナリティーの問題がある場合は、これをある程度、克服できる環境が出来上がっているのかどうか。

このような条件が揃っている患者さんの場合は、上記のようなデータもあることを患者さんに示し、今後少量の維持療法を続けるのかどうかを、相談します。揃っていなければ、それを改善するようにし、改善できない所があれば、薬物療法をやめることで、より日々の自覚的ストレスが高まり、再発する可能性もあることをお話します。

あとは、個々の患者さんとの相談になります。勿論、自己判断で来院されなくなる人達もいます。その場合も、再発して再来院される方も居れば、他に行ったかも知れない方も居ます。したがって、正確にいったい何％くらいの人が再発するのかはわかりません。しかし、上記のKupferらの論文で３年大丈夫だった人が薬をやめると７割がた具合悪くなるというのは、やはり割合が多いように思いました。このような研究は、是非我が国でも国立精神神経医療研究センターなどの主導でしっかりとやってほしい研究です。そのうえで、しっかりとした再発率をだし、どのような維持療法が良いのかの指針を出してほしいと考えています。

第110回 日本精神神経学会 (3) DSM-5セッション

精神神経学会でDSM-5のセッションにも出席しました。

特別講演６：（司会　岸本　年史）
・Evolutionary Conceptual Changes in DSM-5
Darrel A. Regier

委員会シンポジウム14：（司会　神庭　重信・大野　　裕）
・DSM-5 の基本を理解する

最初に、Daniel A. Regier先生の講演があり、DSM-5についての概論、シンポジウムでも、Regier先生からDSM5のIVからの主な変更点についてのまとめがあり、その後、日本人の研究者からのさまざまな分野の今回の改変の特徴についてのまとめがありました。

正直なところ、今回のこのシンポジウムはさほど面白くはありませんでした。Regier先生の変更点についての講演は、変更点についてもう一度頭のなかでまとめることができてよかったのですが、その他の先生方の発表は、解説ということでさほど自分自身の考えを述べるというものでもなく、自分としては、むしろ以前に出席した製薬会社の勉強会のほうが興味が持てたように思います。

DSM5に関しては、もっとアメリカで作ったこの診断に順を日本に持ち込むときの問題点などについて、しっかり議論をしたほうが良いと考えています。これも、各カテゴリーごとに異なっているようにも思いました。今回、発達障害に関連したカテゴリーが大きく変わりましたが、これはむしろ私はポジティブに捉えています。発達障害の専門家の方々もそういう意見が多いように思います。しかし、その他の診断病名の追加や削除、また、それぞれの病名や、それぞれの診断項目が日本での臨床（日本の文化）に、適合したものなのかどうかについて、十分な議論を早いうちに始めるべきだとも思っています。

是非、学会ではこのような議論をするシンポジウムを今後の学会活動の中でしていってほしいと思います。また、日本の精神科臨床にあった、精神科分類、診断基準というものもできていくと良いとも思っています。

クレイジー・ライク・アメリカ 心の病はいかに輸出されたか イーサン・ウォッターズ

カリフォルニアによった時に、友人のローゼンリクト先生が、この本を紹介してくれました。勿論英語版ですが、和訳が出ていたのでそちらを購入してみました。この本は、アメリカ文化が世界に輸出され、世界中がアメリカナイズされているという、アメリカ人の好きそうなカテゴリーの本で、精神医学に関連した事柄が輸出されていることについての実例を４つ挙げて議論したものです。その中の一つにグラクススミスクライン（ＧＳＫ）が日本にパキシルを売り込むときの戦略が取り上げられていて、とても興味深いです。

アメリカ人は、アフガンゲリラでもベースボールキャップをかぶっているとかいうようなジョークが好きです。アメリカは、驕り高ぶったところのある国なので、時に嫌気がさすこともありますが、しかし世界情勢を考えるときには外して考えたり、全く否定したりもできない国です。集団的自衛権の議論が昨今盛んですが、この場合もアメリカについて考えずにこの議論は全く成り立たないでしょう。一方で、アメリカは日本のことはすごく考えてくれていると思いすぎることも注意が必要だと思います。日本はアジアの国なので、基本的にはアジアの国との友好関係をしっかりと築いていかなくてはいけないでしょう。

さて、前置きはこのくらいにして、この本は各章に４つの実例を出しています。

第一章　香港で大流行する拒食症

第二章　スリランカを襲った津波とPTSD

第三章　変わりゆくザンジバルの統合失調症

そして

第四章　メガマーケット化する日本のうつ病

ローゼンリクト先生は、この第四章の感想を聞きたいということを言ったので、今回のブラジル旅行中に第四章を読んでみました。

この章は精神科医の先生たちも、場合によったら製薬会社のＭＲの人たちも読むと面白いと思います。先に述べたように、いかにしてＧＳＫが日本にパキシルという抗うつ剤（ＳＳＲＩ）を売り込んでいったかを書いてあります。私が思うに、この本には誇張や記述の誤りはあると思います。たとえば、1990年頃には日本の精神科医は本当に重い患者しか診ていなかったとか言うようなことです。日本におけるうつ病の概念が、ここ20年くらいの間に大きく変わって、それに多くはＧＳＫの戦略も荷担していたというようなニュアンスが書かれもいます。これも誇張があるなとも思いますが、しかし、少し客観的に見てみると、必ずしも誤りでも無いのかなと思う面もあります。

正直なところ、ここに書かれている時期は私自身は、研究所で研究に多くの時間を費やしていたので、ここに書かれているそのようなキャンペーンや、製薬会社からの接待のことなどについては経験がありません。製薬会社の人から、講演の後食事会に招かれることは最近になってありますが、ここに書かれている時代はそういう世界からは遠いところにいて、実際どうだったのかが、自分の経験から言えないということもあります。

本の中では、アメリカの例として、製薬会社が医学研究者たちの論文を代筆して、出版していたということ。それによって、製薬会社とそのような関係にある研究者は、どんどんと業績（論文出版によるインパクトファクターという点数）をのばし、出世していったという事が書かれています。ある意味ではアカデミックなキャリアを積んでいくための道を、製薬会社が作るようになったということで、医学の重要なポジションに着く人たちを製薬会社がコントロールできるようになったと、アメリカの例として書いてあります。

日本においては、これよりも大分控えめなものであったように思いますが、それでも数年前は、食事会などもよく開かれていたようです。結局のところ、このような製薬企業と研究者との癒着は使用する薬物の選択にバイアスがかかるという結果となり、それは患者さんの症状に応じた薬物処方とは異なった視点からの薬物処方がなされる可能性を示しています。しかし、このような接待は、日本でも現在はなくなりました。

＊GSKの方にも伺いましたが、GSKは、2016年までに医師の講演謝金などはすべて廃止する方針を決めたようです。ロイターの新聞記事でも確認しました。GSKはこのような問題となる活動を初めましたが、自らそれに終止符を打つことにしたということでしょうか。

さて、私の感想としては、このような問題がこれまでにもあり、現在もそのようなことがあるのは事実だと思います。ＤＳＭ５のケースでも、アメリカ精神医学会（APA）とNIMHが協調しないことになり、APAはどちらかと言えば、臨床家と製薬会社よりの立場になっている気がします。これに対して、NIHはより純粋に研究的な視点に立った診断基準を考えているようです。日本精神神経学会は、APAほど製薬よりの立場ではなく、むしろ中立になろうとしていると思います。そのような中で、精神科医の教育にも力を入れ始めています。一方で、日本においても、ノバルティスのケースなど、アメリカに近い問題が発覚しており、今後も、中立的な研究者が主体的に研究をして、治療法の評価をするという仕組みを確立していくことは、重要な課題であると思います。

私は、薬は治療の役にたつと思っています。また、そのような薬物の開発は、製薬会社がしのぎを削る資本主義社会の競争の中でより良い物が出てくるという側面もあると思います。しかし、それを評価するのは、科学的に客観的に行われなければならないことは言うまでもありません。

従って、より望まれるものは研究者のあるいは医師・精神科医の倫理観なのでしょう。客観的にものを見るというのは非常に難しいことです。これは、研究をやっていると非常によく判ります。つい、自分の考えに近い方向にデータを導こうとしてしまう無意識の意識が働いてしまいます。お金を渡されれば、その方向に配慮するということも起きてきます。そういう意味でも、臨床家もある程度の研究経験を持ち、物事を客観的に評価する視点を学ぶ機会を持つことが大切だと思います。そういう意味では、最近研究をする医師が少なくなったのは残念なことでもあります。このような経験をすれば、その中で、データに対する客観的な判断力も養われます。このような精神科医が増えれば、一方的な視点のデータだけで、薬物の効き目を評価すると言うことは少なくなってくるようにも思いました。

治療に関わる、さまざまな製薬企業との関わりはなくすことはできないと思います。したがって、これをどのようにコントロールしていくのか、また実際に医師がどのような形で客観性や倫理観を担保していくのかが今後の重要な課題となると考えさせられる本でした。

DSM5 (3) アレン・フランセスによるDSM-5精神疾患診断のエッセンス（講談社）

DSMについていろいろ勉強してみようと思って、本を購入しています。アレン・フランセスの書いたDSM-5精神疾患診断のエッセンス（講談社）を手に入れて、ざっとみてみましたが、これはなかなか興味深い本です。DSM-5そのものの日本語訳が出る前にこの本が出たのも、かなり迅速に翻訳したためと思いますが、非常に興味深い読み物です。

形式は、まるでDSM-5のマニュアルそのもののような体裁です。多分、アレン・フランセスは自分自身で考える次のDSMを書きたかったのではないかとさえ思ってしまいます。勿論、そのためにはもっと違った診断分類（Nosology）ができあがるのでしょうが、もっと現実的にDSM5がより有効に使われるために書いた本であろうと思います。




このような疾患分類が、そのまま日本で有効かどうかは非常に重要な問題ですが、アレン・フランセス自身も日本語版への序で、興味深いことを書いています。

うつ病も、たとえば米国では悲しみや興味の喪失、絶望感や無力感を主訴として受診するのに対して、日本では頭痛や食欲減退、不眠などの身体症状を主訴として受診んするといった違いがあるのではないだろうか。日本では、Schizophreniaの訳語を精神分裂病から統合失調症に変えたが、こうしたことも精神疾患に対する視点の違いを反映している可能性がある。

このように考えると、DSM5は日本で診断基準として用いるためには、きちんとした科学的検証をしないといけないということになります。そのような検証をせずに、アメリカで作った診断基準をそのまま盲目的に用いることは、疑問が生じてきます。このような修正は、全く違ったものをつくり上げる結果になるのか、それとも微調整の範囲にとどまるのかはわかりません。しかし、盲目的にDSM5を使うことは避けたほうが良さそうです。

最近、様々なところでうつ病の身体症状について語られています。私自身もこのテーマに関連して何度かお話をしたことがありますが、このような症状がアラン・フランセスの言うように日本人で多いのであれば、これらも診断基準に加えた日本独自の診断基準があって良いということになります。また、そういった診断基準ができることで、日本における臨床はより質の高いものになるでしょう。米国で見てきたように、精神科の開業医のあり方は日本とアメリカで大きく違います。その違いも含めて、診断基準というものを考えるべきではないかというふうに思うようになってきました。

このアラン・フランセスの書いた本は、そういった意味でも日本とアメリカの精神医学の違いについて考える材料にはなりそうです。

DSM5 (2) Hanah Deckerの書いたDSMの歴史

Feinberg先生が、DSM5について批判的だったのは先述のPsychiatric Timesの記事からもわかりますが、彼にその話題について聞いたところ、アメリカではもう出版されて1年も経つので、すこし風化した話になっていました。それでも、彼がDSM-IVの編纂に携わったAllen Francisと連絡をとった話などを聞かせてくれました。興味深い話は、DSM-IVの著作権が切れて、新しい診断基準を出すことで、これで大きなお金が動き、アメリカ精神医学会(APA)にかなりのお金が入るということが一つの目的だった言うようなことで、こういうことは、公にそう言う人は居ないでしょうが、そういう側面もあったのだろうなと思います。




またこういう診断基準によって、精神医学の概念が固定されるということがあって、今回の改訂はそのことを強く意識することにもなったという気がするという話をしました。DSMのような診断カテゴリーはよく勉強すればするほど、この患者さんはどこに当てはまるのかと強く考える結果になりますが、そうすると診断基準にない症状や患者さんを取り巻く問題がおろそかになる可能性もあります。このようにカテゴリー分類は、自由な思考を固定化し拘束する面もあるので、このような面には注意は必要だと思います。

更に、議論をしていて思ったのは、このような分類や診断基準を日本の精神科医は、今度はこうなったと頭から受け入れるのが良いのかどうかも疑問でした。やはり、日本では日本の事情にあった診断カテゴリー分類があったほうが良いのではないでしょうか。国際的な共通性を考える場合には、ICDカテゴリーとの対応を考慮する必要はあると思いますが、DSMに日本の精神医学が盲目的に従う必要もないように思いました。

ただ、この機会にDSMについてはもう一度勉強してみようという気にもなりました。先にも書いたように、診断カテゴリー分類は臨床精神医学の全体的な概念を校正する疾患群をどう捉えるかということでもあるので、臨床家にとってはやはり良い勉強になることは間違いないとは思います。

そんなことで、ネットを見ているうちにHanah Deckerという歴史学者が書いた、DSMの歴史についてのエッセイを見つけました。これが短いながらも、DSMの歴史をIから5まで書いてあり、また洞察も深いので大変参考になりました。これは、別の機会に紹介してみたいと思います。更に、Decker先生の書いた本なども探してみましたが、このような診断学の歴史を少し勉強してみようかという気になってきました。



＊一つ疑問に思った点。DSMはIVまでは、ローマ数字で記載しているのに、どうして第5版からはアラビア数字になったのか？
→　読者からの情報：5.1, 5.2と改訂していく予定だからだそうです。

DSM5 (1)

昨日、日本イーライ・リリー主催のDSM5の勉強会に参加してきました。米国精神医学会で発行する診断統計マニュアル（DSM）の第5版が昨年発行され、日本語訳が6月の精神神経学会を期に発売されるようです。DSM5について、私はあまり勉強してきませんでしたが、昨日の会はこれまでの薬物療法を主体とした製薬会社の会とは趣を異にして、DSM5の勉強会、つまり、みんなでDSM5をしっかり勉強しましょうという印象でした。精神疾患についてついては、こういう考え方もある、いや私はこうだという事がありますが、この会ではDSM5にはこう書いてあるということで、よく知っている人の勝ち！というような感じでした。筑波大学の松崎先生という方は、DSM5の語呂合わせ暗記法なども紹介して、参加者は一分与えられ覚えるという面白い発表を行っていました。

DSM5を勉強するという意味で、この会は非常に楽しめました。北大の斉藤先生、杏林の渡辺先生、座長の堤先生も、この診断基準は早い時期からよく勉強されているようで、参加者は正確な知識が身についたと思います。ある意味で、この会はDSM5を正確に知る会で、批判も賞賛もなく、きちんと覚えましょうという会だったのも、私はむしろありがたかったです。

DSM5については、私は2010か2011年ころから、カリフォルニアの恩師であるIrwin Feinberg先生（カリフォルニア大学ディビス校医学部精神科教授）から、いろいろと情報を聞いていました。Feinberg教授は、DSM5については批判的で、DSM IIIの作成に関与したSpitzer教授と連絡をとった話などをきかされました。

下記に、Feinberg先生の投稿したPsychiatric Timesの記事へのリンクを示します。

http://www.psychiatrictimes.com/articles/lets-call-whole-thing

私も、昨日の会を聞いて、マニュアルが変わるということが精神科の診断概念と強く関わることを改めて認識したので、DSM5については色々と勉強して、自分の思うことを少しずつ書いてみたいと思っています。ということで、今回は（１）としました。

パニック障害の認知行動療法

西埼玉心と体の研究会という、私が世話人をしている会が先日あり、千葉大学の清水栄司先生から、パニック障害の認知行動療法についてのお話を伺いました。

まず、名称ですが、パニック障害にせよ他の障害にせよ、英文名のDisorderを障害と訳すのは、患者さんにとっては抵抗があるため、清水先生たちはこれを変更するように学会に働きかけているそうです。我々も、患者にお話しするとき、障害という名称でお話するのは、やや抵抗があります。これを、たとえば「パニック症」などという翻訳名に変えるわけです。これは採用されそうだとう事でしたが、良いことだと思います。

パニック障害はパニック発作によって特徴付けられる病態ですが、パニック発作はDSM5の診断基準では、

「下記のうち4つ以上の症状を含む強い恐怖あるいは強い不快感が突然起こり、10分以内にその頂点に達する。（A discrete period of intense fear or discomfort, in which four (or more) of the following symptoms developed abruptly and reached a peak within 10 min） 」　（拙訳）

となっています。症状は13個あり、

1．動悸，心悸亢進，または心拍数
2．発汗
3．身震い，または震え
4．息切れ，または息苦しさ
5．窒息感
6．胸痛，または胸部不快感
7．嘔気，または腹部不快感
8．めまい感，ふらつく感じ，頭が軽くなる感じ，ま
たは気が遠くなる感じ
9．冷感（悪寒），または熱感（hot sensations）
10．異常感覚（感覚麻痺またはうずき感）
11．現実感喪失（現実でない感じ）
12．コントロールを失うことに対する，または気が狂
うことに対する恐怖
13．死ぬことに対する恐怖

（塩入：精神経誌（2012）より訳語引用）


このような発作は、パニック障害の患者さんで繰り返し起こるということが診断の基準になっています。そのために、患者さんは外出を控えるようになったり、電車などに乗れなくなったりし社会生活が大きく障害されます。

このようなパニック障害の治療には、薬物療法が著効する例も多くあります。一方で、パニック障害の認知行動療法が治療的効果をあげることはよく知られています。しかしながら、この認知行動療法は、診療報酬点数化されていないために、治療として外来でしっかりと認知行動療法が行われることはあまり多くありません。

清水先生たちは、厚生労働省に働きかけて認知行動療法が点数化されるよう活動されています。また、一方で治療効果のエビデンスを明らかにするために、千葉大学の施設で認知行動療法の治療も行っています。

下記のURLが、その臨床研究のホームページで、無料で最高水準の認知行動療法を受けられるようです。お近くの方は、ぜひ試されると良いと思います。

http://www.chibasad.com/pd/index.html

また、清水先生の本もためになりそうです。私も読んでみようと思います。