1945年からの精神医学における１０の最も重要な変化 (Psychiatric Times) ～ スポーツ精神医学へ

Psychiatric Timesに表題の興味深いコラムが掲載されていました。下記がURLですので、原典に興味ある方は読まれると良いと思います。
http://www.psychiatrictimes.com/blogs/history-psychiatry/10-most-important-changes-psychiatry-1945-invitation-readers

この中で、興味深い図があったので、その拙訳を載せておこうと思います。文章の訳は著作権もあると思うので控えますが、掲載された図をみると、この文章の概要はわかると思います。

１．1950年代の精神薬理　革命
２．脱施設化
３．精神分析学の衰退
４．精神療法は、精神科医から医学教育を受けていない人たちへシフトする
５．ビッグサイエンスの台頭
　　＊　ビッグサイエンスに関してはこちら
　　　　http://www.nikkeibp.co.jp/article/tk/20130703/356790/?rt=nocnt
６．1980年代からの、Mood-stabilizing, Mood-enhancing薬の開発と普及
７．製薬会社の影響力の増大
８．DSMの影響増大
９．精神科診断の急激な拡散
１０．同性愛が病的と考えられなくなる

というところです。拙訳で申し訳ありませんが、一部わかりやすく意訳しました。

この中で、前半は精神分析から精神医学がより医学の一分野として、生物学的な基盤に則って治療を行う領域に変化してきたことが伺い知れます。これは、良い方向であると思いますが、その後、製薬会社の影響力が増大。更には、診断の拡大によって、必ずしも異常でない人たちが精神医学の診断を受け、治療の対象となる。そして、そこに多額の治療薬が導入され、製薬会社を潤す、という構図が描かれています。

これは、日本も他人事ではありません。

精神分析から生物学的精神医学への流れは、私は好ましい要素を持っていると思います。私は、スポーツ精神科医ですが、生物学は必ずしも薬理学を意味しないことを協調したいと思います。生活の改善…運動、食事、睡眠というごく当たり前のことが、精神的な健康度を上げるということをもっと精神科医は、知るべきです。次の重要な変化にこのことが加わると良いと思っています。

精神神経医学雑誌Online書籍化される

日本精神神経学会は、我が国における最も大きな精神医学の学会です。私も若い頃から長く会員になっていました。私が若い頃は、反精神医学などの流れもあって、現在のような学会機能が十分に果たされていなかった時代もありました。しかし、現在ではやはり、我が国においては中心的に精神医学の情報が集まる場所です。

その学会誌が精神神経医学雑誌です。この雑誌が、PDF化されていることはしばらく前から知っていたのですが、更に電子書籍化されたことに気づきました。8月に入って私も講義がなくなり、比較的ゆっくりと仕事をする時間ができたために、余裕ができ、このような様々な発見があります。

さて、PDF化と電子書籍化の違いは、読みやすさです。PDFファイルは、その本の大きさにフォントの大きさが設定されているため、必ずしも読み易くありません。一方で、電子書籍はアプリによって、スマートフォンやタブレット、あるいはPCなど使っている端末に最適化されるため、非常に読みやすいです。スクリーンショットをとると、こんな感じです。

精神医学の知識は日々アップデートされています。それらの知識に遅れるということは、取りも直さず、患者さんに新しい情報を還元できずに居るということです。そういう意味で、自分のこれまでやってきた研究分野以外の分野においてもアップデートが常に必要です。

私は、よく　Psychiatric Timesを読みます。しかし、日本語で国内外の様々な精神医学の動向を知るには、精神神経医学雑誌を読むのが良いと思います。

早速、Kalibというアプリをスマートフォンにインストールし、読んでみました。会員であれば、無料で全ての記事にアクセスできます。電車の中など、手軽に読めると思うととても楽しみです。

病院のなかの英会話

日経メディカルのCadetto.jpというところに、「病院のなかの英会話　第２版」という本が紹介されていました。私が診療を行っている、日暮里のあべクリニックにはぼちぼち外国の患者さんが見えます。多くの方は、日本語を話すことができますが、英語のほうが楽だという方も大勢居ます。そんな時に、私はなるべく英語で診療するようにしています。



あべクリニックでは電子カルテを使っていますが、英語で話をしながら、記録は日本語で取っていくわけです。最初は、少し混乱して時間がかかりましたが、今ではそれはさほど問題なくできるようになっています。

海外の方は、アメリカ人のほか、中東の方などもおられます。もともとイギリス領だった、インドやパキスタンは、英語が公用語の一つになっていて、多くの人達が英語での会話をします。そういった方たちは、やはり、日本語よりも英語のほうが、自分の気持ちを表現できるようです。

精神科の診療は、かなり、ニュアンスが重要なことを話す場合もあるので、相手に合わせるとすれば英語で話をすることは大切です。私の英語の能力は？と聞かれると、少し恥ずかしい面もありますが、私は若い頃にアメリカに留学していたことなども有り、2-3年前に学生が受けているので、自分も試してみたTOEICで950点の点数が取れましたので、そこそこは話すことができます。

診療の内容は、日本人の診療とは変わりません。生活の調整や、薬の説明など。また、本国での暮らしや、本国に帰った時の精神的な状態など、日本人の診療よりもより多岐にわたる情報を得なければならないことも有りますが、本人の生活の状態を知って、それを修正し、さらに症状に応じて薬を処方するということは同じことです。

このような外国語の診療は、専門にやっているクリニックも有ります。私が知っているのは、阿部裕先生が院長をしている、四谷ゆいクリニックです。ここでは、「英語、スペイン語、ポルトガル語、韓国語を使用する患者さんは曜日を限定して診察いたします。」という、多文化外来を行っているようです。

イスラム世界の精神医学

ここのところ、動きが非常に盛んになっている「イスラム国」に不安を感じます。このイスラム国の活動は、その残虐性に驚きますが、イスラム国設立に共感する人たちが多くの国から参加していることも報道されていています。

先日、日本からも北海道大学の休学中の学生が、イスラム国に渡ろうとして逮捕されました。このような事態についても、憂慮しています。一方で、イスラム世界と欧米との関係は大変複雑で、イスラム国を狙った、米国によるシリア領土内の空爆もその是非が問われている面もあります。

更に、この地域は、産油地域ということも有り、世界が看過できないということもこの紛争に別の意味付けをしている面もあります。我が国の立場は欧米寄りですが、私は日本は現状以上にこの地域の問題に踏み込むのは避けたほうが良いように思っています。問題は複雑で、日本はむしろ中立を保つことで、この地域に貢献できる面もあるのではないかと思います。

このようなことをも背景に、最近はイスラム圏から日本に来る人も増えています。このようなことから、イスラム世界での精神医学はどんなものなのだろうと思いました。文献を調べてみましたところ、以下の様なものが有りました。

Psychiatry and Islam.

Pridmore S1, Pasha MI.

Australas Psychiatry. 2004 Dec;12(4):380-5.

この文献には、イスラムの社会のあり方についての解説があります。一神教である、ユダヤ教やキリスト教とは、違いというよりも類似点が多いと書いてあります。イスラム教においては、唯一の神であるアラーを信じるという共通の観念の中で、社会が成り立っていて、そういう意味で個人よりも社会全体の福祉が重んじられるということです。そういった中で、精神医学は西欧の基準から言えば、限られたものだとも言っています（Psychiatric services in Islam, according to Western  standards,  are  somewhat  limited. ）

しかしながら、医学という側面からは、例えば漢方医学ほどの大きな違いは無いのではないかとも思います。一般的に言ってパキスタンなどの精神医学者の多くは、アメリカに留学していたりもするので西欧と大きな違いは無いのではないかと思います。一方、社会精神医学という視点から見ると、アラーのもとでの社会全体の福祉を優先するということもあり、このような点で違いが見られるかもしれません。

私自身も、時々外国の方々の診療をしています。中国や韓国の方々が一番多いですが、英語を話す白人の方の診療もします。私自身は、外国語は英語しか話せませんので、それ以外の言葉だけの方はほぼお手上げです。この中には、英語を話すイスラム圏の方も居ます。

このような人たちの診療では時に興味深いなと思うことも有ります。それは例えば「食欲はどうですか」という質問に対して、「あまりないが、現在ラマダンなのでむしろ楽だ」という答えが帰ってきたりする時です。また、昨日、帝京大学溝の口病院精神科教授の張先生の話を聞いて、イスラム教徒には自殺者が非常に少ないことも知りました。しかし、このようなときも、診療というレベルでは、結局のところ、患者さんの主観的世界をなるべく中立的に感じていくという、精神医学一般における重要な実践を行っていくということに尽き、特に他の人の診療と変わるということもありません。

このようなイスラム圏の患者さんに対する私の経験は、まだ全く浅薄なものなのですが、イスラム世界のことを知れば、もう少し深い話ができるのかもしれません。私の経験は、まだまだですが、先の論文の最後の部分の下記の文章は、精神医学の持っている中立性を示している気もして、興味深く思いました。

Like  Islam,  the  profession  of  psychiatry  cuts  across ethnic  and  national  boundaries.  The  profession  can make a contribution to world peace through thoughtful respect, inclusion and cooperation.

クレイジー・ライク・アメリカ 心の病はいかに輸出されたか イーサン・ウォッターズ

カリフォルニアによった時に、友人のローゼンリクト先生が、この本を紹介してくれました。勿論英語版ですが、和訳が出ていたのでそちらを購入してみました。この本は、アメリカ文化が世界に輸出され、世界中がアメリカナイズされているという、アメリカ人の好きそうなカテゴリーの本で、精神医学に関連した事柄が輸出されていることについての実例を４つ挙げて議論したものです。その中の一つにグラクススミスクライン（ＧＳＫ）が日本にパキシルを売り込むときの戦略が取り上げられていて、とても興味深いです。

アメリカ人は、アフガンゲリラでもベースボールキャップをかぶっているとかいうようなジョークが好きです。アメリカは、驕り高ぶったところのある国なので、時に嫌気がさすこともありますが、しかし世界情勢を考えるときには外して考えたり、全く否定したりもできない国です。集団的自衛権の議論が昨今盛んですが、この場合もアメリカについて考えずにこの議論は全く成り立たないでしょう。一方で、アメリカは日本のことはすごく考えてくれていると思いすぎることも注意が必要だと思います。日本はアジアの国なので、基本的にはアジアの国との友好関係をしっかりと築いていかなくてはいけないでしょう。

さて、前置きはこのくらいにして、この本は各章に４つの実例を出しています。

第一章　香港で大流行する拒食症

第二章　スリランカを襲った津波とPTSD

第三章　変わりゆくザンジバルの統合失調症

そして

第四章　メガマーケット化する日本のうつ病

ローゼンリクト先生は、この第四章の感想を聞きたいということを言ったので、今回のブラジル旅行中に第四章を読んでみました。

この章は精神科医の先生たちも、場合によったら製薬会社のＭＲの人たちも読むと面白いと思います。先に述べたように、いかにしてＧＳＫが日本にパキシルという抗うつ剤（ＳＳＲＩ）を売り込んでいったかを書いてあります。私が思うに、この本には誇張や記述の誤りはあると思います。たとえば、1990年頃には日本の精神科医は本当に重い患者しか診ていなかったとか言うようなことです。日本におけるうつ病の概念が、ここ20年くらいの間に大きく変わって、それに多くはＧＳＫの戦略も荷担していたというようなニュアンスが書かれもいます。これも誇張があるなとも思いますが、しかし、少し客観的に見てみると、必ずしも誤りでも無いのかなと思う面もあります。

正直なところ、ここに書かれている時期は私自身は、研究所で研究に多くの時間を費やしていたので、ここに書かれているそのようなキャンペーンや、製薬会社からの接待のことなどについては経験がありません。製薬会社の人から、講演の後食事会に招かれることは最近になってありますが、ここに書かれている時代はそういう世界からは遠いところにいて、実際どうだったのかが、自分の経験から言えないということもあります。

本の中では、アメリカの例として、製薬会社が医学研究者たちの論文を代筆して、出版していたということ。それによって、製薬会社とそのような関係にある研究者は、どんどんと業績（論文出版によるインパクトファクターという点数）をのばし、出世していったという事が書かれています。ある意味ではアカデミックなキャリアを積んでいくための道を、製薬会社が作るようになったということで、医学の重要なポジションに着く人たちを製薬会社がコントロールできるようになったと、アメリカの例として書いてあります。

日本においては、これよりも大分控えめなものであったように思いますが、それでも数年前は、食事会などもよく開かれていたようです。結局のところ、このような製薬企業と研究者との癒着は使用する薬物の選択にバイアスがかかるという結果となり、それは患者さんの症状に応じた薬物処方とは異なった視点からの薬物処方がなされる可能性を示しています。しかし、このような接待は、日本でも現在はなくなりました。

＊GSKの方にも伺いましたが、GSKは、2016年までに医師の講演謝金などはすべて廃止する方針を決めたようです。ロイターの新聞記事でも確認しました。GSKはこのような問題となる活動を初めましたが、自らそれに終止符を打つことにしたということでしょうか。

さて、私の感想としては、このような問題がこれまでにもあり、現在もそのようなことがあるのは事実だと思います。ＤＳＭ５のケースでも、アメリカ精神医学会（APA）とNIMHが協調しないことになり、APAはどちらかと言えば、臨床家と製薬会社よりの立場になっている気がします。これに対して、NIHはより純粋に研究的な視点に立った診断基準を考えているようです。日本精神神経学会は、APAほど製薬よりの立場ではなく、むしろ中立になろうとしていると思います。そのような中で、精神科医の教育にも力を入れ始めています。一方で、日本においても、ノバルティスのケースなど、アメリカに近い問題が発覚しており、今後も、中立的な研究者が主体的に研究をして、治療法の評価をするという仕組みを確立していくことは、重要な課題であると思います。

私は、薬は治療の役にたつと思っています。また、そのような薬物の開発は、製薬会社がしのぎを削る資本主義社会の競争の中でより良い物が出てくるという側面もあると思います。しかし、それを評価するのは、科学的に客観的に行われなければならないことは言うまでもありません。

従って、より望まれるものは研究者のあるいは医師・精神科医の倫理観なのでしょう。客観的にものを見るというのは非常に難しいことです。これは、研究をやっていると非常によく判ります。つい、自分の考えに近い方向にデータを導こうとしてしまう無意識の意識が働いてしまいます。お金を渡されれば、その方向に配慮するということも起きてきます。そういう意味でも、臨床家もある程度の研究経験を持ち、物事を客観的に評価する視点を学ぶ機会を持つことが大切だと思います。そういう意味では、最近研究をする医師が少なくなったのは残念なことでもあります。このような経験をすれば、その中で、データに対する客観的な判断力も養われます。このような精神科医が増えれば、一方的な視点のデータだけで、薬物の効き目を評価すると言うことは少なくなってくるようにも思いました。

治療に関わる、さまざまな製薬企業との関わりはなくすことはできないと思います。したがって、これをどのようにコントロールしていくのか、また実際に医師がどのような形で客観性や倫理観を担保していくのかが今後の重要な課題となると考えさせられる本でした。