イスラム世界の精神医学

ここのところ、動きが非常に盛んになっている「イスラム国」に不安を感じます。このイスラム国の活動は、その残虐性に驚きますが、イスラム国設立に共感する人たちが多くの国から参加していることも報道されていています。

先日、日本からも北海道大学の休学中の学生が、イスラム国に渡ろうとして逮捕されました。このような事態についても、憂慮しています。一方で、イスラム世界と欧米との関係は大変複雑で、イスラム国を狙った、米国によるシリア領土内の空爆もその是非が問われている面もあります。

更に、この地域は、産油地域ということも有り、世界が看過できないということもこの紛争に別の意味付けをしている面もあります。我が国の立場は欧米寄りですが、私は日本は現状以上にこの地域の問題に踏み込むのは避けたほうが良いように思っています。問題は複雑で、日本はむしろ中立を保つことで、この地域に貢献できる面もあるのではないかと思います。

このようなことをも背景に、最近はイスラム圏から日本に来る人も増えています。このようなことから、イスラム世界での精神医学はどんなものなのだろうと思いました。文献を調べてみましたところ、以下の様なものが有りました。

Psychiatry and Islam.

Pridmore S1, Pasha MI.

Australas Psychiatry. 2004 Dec;12(4):380-5.

この文献には、イスラムの社会のあり方についての解説があります。一神教である、ユダヤ教やキリスト教とは、違いというよりも類似点が多いと書いてあります。イスラム教においては、唯一の神であるアラーを信じるという共通の観念の中で、社会が成り立っていて、そういう意味で個人よりも社会全体の福祉が重んじられるということです。そういった中で、精神医学は西欧の基準から言えば、限られたものだとも言っています（Psychiatric services in Islam, according to Western  standards,  are  somewhat  limited. ）

しかしながら、医学という側面からは、例えば漢方医学ほどの大きな違いは無いのではないかとも思います。一般的に言ってパキスタンなどの精神医学者の多くは、アメリカに留学していたりもするので西欧と大きな違いは無いのではないかと思います。一方、社会精神医学という視点から見ると、アラーのもとでの社会全体の福祉を優先するということもあり、このような点で違いが見られるかもしれません。

私自身も、時々外国の方々の診療をしています。中国や韓国の方々が一番多いですが、英語を話す白人の方の診療もします。私自身は、外国語は英語しか話せませんので、それ以外の言葉だけの方はほぼお手上げです。この中には、英語を話すイスラム圏の方も居ます。

このような人たちの診療では時に興味深いなと思うことも有ります。それは例えば「食欲はどうですか」という質問に対して、「あまりないが、現在ラマダンなのでむしろ楽だ」という答えが帰ってきたりする時です。また、昨日、帝京大学溝の口病院精神科教授の張先生の話を聞いて、イスラム教徒には自殺者が非常に少ないことも知りました。しかし、このようなときも、診療というレベルでは、結局のところ、患者さんの主観的世界をなるべく中立的に感じていくという、精神医学一般における重要な実践を行っていくということに尽き、特に他の人の診療と変わるということもありません。

このようなイスラム圏の患者さんに対する私の経験は、まだ全く浅薄なものなのですが、イスラム世界のことを知れば、もう少し深い話ができるのかもしれません。私の経験は、まだまだですが、先の論文の最後の部分の下記の文章は、精神医学の持っている中立性を示している気もして、興味深く思いました。

Like  Islam,  the  profession  of  psychiatry  cuts  across ethnic  and  national  boundaries.  The  profession  can make a contribution to world peace through thoughtful respect, inclusion and cooperation.

国際睡眠障害分類 第2版から第3版への変化 (1) 不眠症の分類の大きな変化

不眠症についての原稿を依頼されて、その準備をしています。不眠症の患者さんは私自身も非常に沢山診療していますが、それぞれ個性があります。そう言い始めれば、どの患者さんにもそれぞれそのバックグラウンドがあって、患者さんのそういった背景を考えながら診療しなければ、良い診療はできません。

そのような中で、比較的純粋な不眠症を「精神生理性不眠症」と呼んで、治療してきました。治療法としては、非薬物治療として、運動療法や、認知行動療法をします。また、薬物療法として、睡眠薬を投与します。

しかし、この診断についても、患者さんの背景には、本人の性格傾向やストレスの影響などがあり、実は純粋な「精神生理性不眠症」というのは、なかなか難しいなと感じることも多くありました。

今年発刊された、国際睡眠障害分類の第3版の不眠症の項目は、そういった意味で非常に大きな変化が有りました。これまで、細かい不眠症のサブタイプがあげられていたものを、慢性に不眠になる慢性不眠症と一括したのです。図に、第2版から第3版への違いを掲げましたが、このように大きな変化をした理由について、この本の中では、臨床的にもこのようなサブタイプの純粋な患者さんは稀だから、と書かれていました。

不眠症の分類の変化

この考え方は、私自身の診療の感覚とも非常に一致していて、共感しました。患者さんには、それぞれその背景となる特徴があり、それらを総合的に治療していくことがもっとも重要だと考えているからです。

今回の改定は、不眠症に関しては良い方向に向ったように思います。ただし、一方で、細かい要因を学べなくなるということはあまり好ましくなく、これについても専門医はしっかりと知識をつけていく必要が有ることも忘れてはいけないでしょう。

ASRS ver. 1.1 再考

注意欠如多動性障害の診断法として、有用であるといわれている質問紙ASRSを用いています。電子カルテを使っているので、6つの項目のテンプレートを作り、それを患者さんに聞きながら採点していくようにしています。この様な方法をとっていくと、患者さんたちの内的な世界を伺い知ることができます。

ふだんの生活の中ではあまり意識しませんが、人はそれぞれ自分自身の内的世界と外界との相互作用の中で生きています。その場合、他の人の主観的な体験がどの様なものかは、直接詳細に聞いて初めて伺い知ることができるように思います。

いわゆる発達障害との診断が可能な人たちも、生来ずっとそれでやってきているために、それが普通だと思っている人も大勢います。もちろんその中で、いわゆる生きにくさを感じている人もいます。しかし個別的な事象になると、それは普通と思うことが以外に多いことに気づきます。ASRSの解説を読むと、「ASRSパートAの診断テストとしての特性評価では、感度68.7%、 特異度99.5%と報告されています。」と書かれています。つまり、ASRSで真のADHD患者さんの三分の一は外れてしまうわけです。そのようなものの意外と多いのは、実際にASRSの項目の症状があるのに、それを無いと答える場合です。

具体的な例をあげましょう。「長時間座っていなければならない時に、手足をそわそわと動かしたり、もぞもぞしたりすることが、どのくらいの頻度でありますか。」という問いに対して、めったにありませんと答えたとします。本人は、めったに無いと思っているわけですが、その時に診察室の中でもそわそわと動いていたりします。このような人は、これが普通でずっとやってきているために、非常に長時間になって、自分でもイライラする時になって、自覚的にそわそわすることがあると認識されるということがあるわけです。そのため、答えはめったにないとなります。

こういう時に、人はみんな主観的な世界の中に生きているんだなぁと思います。しかし、外来に来る患者さんはそうは言っても、困っていることがあって来院するわけですから、問題は感じているわけです。そのような問題を、一般の平均的な部分を基準として、診断し、話し合いながら治療のゴールを考えていくということは、臨床家としての経験が相当必要だなあと思いました。

若い頃は、精神科の医者は経験がなくても知識があればそれなりに治せると思っていたように思います。しかし、今になってみると、やはり経験の中である一定の常識をもち、それに照らし合わせながら治療していくということも、知識と同様に、あるいはそれ以上に大事なことであると感じています。


参考
ASRSの用紙
https://www.adhd.co.jp/doctors_lib/pdf/asrs_checklist.pdf