第41回日本睡眠学会 シンポジウム 発達障害と睡眠障害

2016年7月7日8日の二日間、東京都新宿区の京王プラザホテルで、日本睡眠学会が開催されます。
http://www.c-linkage.co.jp/jssr41/

この学会で、私と中島先生（下記）がオーガナイザーとなって、発達障害と睡眠障害というシンポジウムを行います。

シンポジウムは、

私
中島亨先生　杏林大学
http://dr-guide.net/www/%E4%B8%AD%E5%B3%B6%E4%BA%A8/
神山潤先生　東京ベイ・浦安市川医療センター ＣＥＯ
http://www.j-kohyama.jp/profile.cfm
本田秀夫先生　信州大学
http://www.shinshu-u.ac.jp/hp/bumon/kokoro/goaisatu.html

この4名で行います。

私自身は、成人の注意欠如多動性障害と日中の眠気についての話をする予定です。

この問題は、このブログでも何度も取り上げてきており、エントリーのヒット数もこれまで上位を維持してきています。また、ブログの記事を読んで来院される患者さんも大勢おられます。これまで睡眠障害専門外来では、睡眠に焦点をあてて診断治療を行ってきました。これは、いわば当たり前のことでは有りますが、しかし、その背景にある疾患に目を向けなければ、根本的な治療ができないのがこの、成人ADHDにみられる日中の眠気、だと思います。主訴が日中の眠気であるために、どうしても睡眠専門医は、無呼吸やナルコレプシー、午前中の眠気だと睡眠相遅延症候群となどに診断が傾いてしまって、その背景にある根本的な問題を見いだせない場合があるからです。

このシンポジウムが実り多いものになると良いと考えています。

認知症の睡眠障害

認知症の患者さんは、症状が進行すると、日中に自分からできることが少なくなり、物事に対する興味が失われていくというため、意欲が低下し、動かない生活になってしまうことが多くあります。そういった意味でも、一日のプログラムのあるディサービスは、認知症の患者さんの健康を保つ上で、非常に有用なプログラムだと思っています。

初期の認知症の方は、プライドもあり、ディサービスに行くことを拒んだりしますが、実際に行ってみると以外に楽しいということもあります。私の父親は92歳ですが、囲碁が趣味です。認知症はありませんが、高齢のためなかなかでかけての付き合いができません。そんな中で、母親とディサービスに行っていますが、そこに囲碁の強い方が見えるようになって、非常に喜んでいました。父親もそれなりに強いのですが、なかなか勝てないと言っていて、人生の目標ができたようです。

日本経済新聞の三島和夫先生のコラムからの図
原図へのリンクです

さて、このような生活になっていればよいのですが、家にいると昼間も寝ている、また夜もやることがなくて早く寝てしまうということも多く見られます。

認知症の周辺症状では、睡眠障害が最も高頻度に見られるということが、示されています。図に示したのは、三島和夫先生の日本経済新聞の記事からの引用です。

先日、講演会の後で、あるい認知症を見ておられる先生から、「家族から、4時か5時位の早朝に覚醒して、徘徊するので困っている。もう少し眠るように出来ないか。」という質問をいただきました。患者さんは、かなり早い時間に就床しているようです。これは睡眠時間としては十分なものをとっているので、早朝に覚醒することはやむを得ないケースです。ただ、こういった認知症の患者さんの場合は、介護者のメンタル・ヘルスももう一つの視点です。介護者が介護を継続できるような生活のパタンを作っていくということも重要で、そういった意味では、介護者が朝まで十分に睡眠を取れるようにしてあげるということも、注意しなければならない点ではないかと思います。

こういった患者さんの場合、ではどうしたらよいかということは難しいですが
・　日中の睡眠をなるべくなくして、活動性を上昇させる
・　なるべく遅い時間まで起きていられるように、夜に対応する時間をつくる
・　夕方から夜になるべく明るい部屋で過ごすようにして、睡眠相を後退させる
・　睡眠を安定させる薬物（ラメルテオン、スボレキサント）などを試して睡眠時間を延長させる
などを試しても良いかもしれません。

睡眠障害の小冊子（私の編集）

医療関係者向けのCefiroという小冊子の、睡眠障害の特集を担当しました。

私の仲間の先生方に執筆をお願いし、良い物ができたと思います。

非売品なので、手に入りにくいと思いますので、PDFを掲載します。

こちらをクリックするとPDFが表示されます。

参考にしてください。

シフトワークの禁忌

シフトワークの睡眠障害についての原稿を依頼されましたので、これについてここのところずいぶんと調べました。私自身は、シフトワークのアドバイスを専門的にやっているわけではありませんが、これはリズム障害の一種であるので、アスリートに対する時差対策などの経験が生きる部分もあります。一方で、職場の状況特有の内容もあり、これについてはよく勉強をする意味がありました。

この中で、日本看護協会が出しているシフトワークの書物の中に、シフトワークの禁忌の項目があることを知りました。看護業務は、シフトワークを強いられる業務の中でも非常に大きな分野の一つであり、医療に関連した分野でもあることから、シフトワークの問題については最も進んでいるとも言えるのではないでしょうか。こちらがそのリストのPDFファイルへのリンクです。

その項目禁忌項目は以下のとおりです。
○過去 1 年間に薬物治療を要する癲癇発作があった
○冠状動脈の疾患、とくに不安定狭心症あるいは心筋梗塞の既往歴がある
○定期的な投薬を必要とする喘息、特にステロイド依存型喘息である
○インシュリン依存型の真性糖尿病（IDDM）
（ただし、IDDM の労働者であっても、仕事および非番の日を通じて定期的な食事、運動量、
投薬を維持できるならば、夜勤専従者が夜勤につくことも容認される）
○多量の投薬を必要とする高血圧
○薬物の大量使用によって 24 時間周期を変化させること ―特に輪番制スケジュールの場合
○再発性消化性胃潰瘍
○過敏性腸炎 ―症状が重篤な場合
○慢性うつ病、あるいは薬物治療を要する他の精神疾患
○シフトワークの不適応症候群の既往がある

シフトワークが、高血圧、心血管障害、糖尿病などの疾患に対して悪い影響があることがしっかり盛り込まれていますし、更にはうつ病についても項目があり、非常に大切なリストであると思いました。このようなことは、実際にシフトワークをしている人やその管理者にはしっかりと周知する必要のあることで、ぜひこういった知識が広まると良いと思いました。

国際睡眠障害分類 第2版から第3版への変化 (1) 不眠症の分類の大きな変化

不眠症についての原稿を依頼されて、その準備をしています。不眠症の患者さんは私自身も非常に沢山診療していますが、それぞれ個性があります。そう言い始めれば、どの患者さんにもそれぞれそのバックグラウンドがあって、患者さんのそういった背景を考えながら診療しなければ、良い診療はできません。

そのような中で、比較的純粋な不眠症を「精神生理性不眠症」と呼んで、治療してきました。治療法としては、非薬物治療として、運動療法や、認知行動療法をします。また、薬物療法として、睡眠薬を投与します。

しかし、この診断についても、患者さんの背景には、本人の性格傾向やストレスの影響などがあり、実は純粋な「精神生理性不眠症」というのは、なかなか難しいなと感じることも多くありました。

今年発刊された、国際睡眠障害分類の第3版の不眠症の項目は、そういった意味で非常に大きな変化が有りました。これまで、細かい不眠症のサブタイプがあげられていたものを、慢性に不眠になる慢性不眠症と一括したのです。図に、第2版から第3版への違いを掲げましたが、このように大きな変化をした理由について、この本の中では、臨床的にもこのようなサブタイプの純粋な患者さんは稀だから、と書かれていました。

不眠症の分類の変化

この考え方は、私自身の診療の感覚とも非常に一致していて、共感しました。患者さんには、それぞれその背景となる特徴があり、それらを総合的に治療していくことがもっとも重要だと考えているからです。

今回の改定は、不眠症に関しては良い方向に向ったように思います。ただし、一方で、細かい要因を学べなくなるということはあまり好ましくなく、これについても専門医はしっかりと知識をつけていく必要が有ることも忘れてはいけないでしょう。

睡眠関連摂食障害

“夜中に起き出して、冷蔵庫をあけむさぼり食う”。朝起きた時には、そのことを覚えていない。だけれども、台所に行ってみるといろいろなものが食べ散らかしてある。睡眠関連摂食障害（SRED：Sleep Related Eating Disorder）は、このような疾患です。

夜中に食べ物を多量に食べたことは、まったく覚えていない場合もありますし、なんとなく記憶がある場合もあります。食べるものも、冷蔵庫に入っているものをそのまま食べるなど、十分に火の通っていないものを食べてしまったり、塊の食パンや、冷凍したままのピザなどをそのまま食べたりというような具合です。この疾患は、摂食障害などの問題と合併することもあります。　

病態としては、ノンレム睡眠からの覚醒による行動障害に類似しているようですが、一方で根底に摂食に関連した精神的問題があり、夜間覚醒してもうろうとした状態の時に抑制なく摂食の欲求が行動に現れる、といった解釈があてはまるケースもあります。一方で、そのような病理が当てはまらず、夜間の摂食の症状だけがある症例もあります。背景に、多少なりともこのような摂食に関する問題があると、たとえば、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を服用して、夜中にやや朦朧とした状態で食べ散らかすというケースも見られると思います。

薬物治療としては、抗てんかん薬のトピラマートが有効であるという報告があります。実際に、私もトピラマートで治療をしたケースをもっていますが、良くなりました。

このような症状があれば、一人で悩まず、ぜひ、専門医を受診してください。

睡眠専門外来をメンタルクリニックで行う意義

現在、日暮里のあべクリニックと、所沢市小手指の平沢記念病院で、睡眠専門外来を開いています。あべクリニックは、都会型のメンタルクリニックで、精神科ディケアもやっています。平沢記念病院は、入院病床もある精神科単科の病院ですが、老人病棟もあり思春期の患者さんから高齢者までが見えています。

そこで、睡眠専門外来をやると、訴えは睡眠に関連したものだけれども、実際のところは他の疾患の症状として睡眠を訴えて見える患者さんが多くいることに気づきます。最も普通にあるのが、うつ病です。うつ病はほとんどの患者さんで睡眠障害がありますが、うつ病の症状を訴えるよりも、睡眠障害のほうが訴えやすい面があるためか、睡眠障害で見える方も多く居ます。

また、最近多く見えるのが発達障害です。これは、すでに書き込みましたが多くいるので驚きます。私のところに見えるのは多くは、中学生、高校生以上です。成人の方も多く見えます。正直なところ、ストラテラやコンサータといった、発達障害の薬が使えるようになって、この疾患の診断が多くなったようにも思います。ここ2年位のことです。

また、まれですがてんかんの患者さんが見えることもあります。てんかんは、多くは痙攣を伴う疾患ですが、単純部分発作という病型は、意識の低下を主体とする病態で、日に何度かこのような状態になります。ある患者さんは、意識がなくなって、はっと気づいたら、時間が経っていて、その間の時間が抜けていたというようなことを言っておられました。このような場合は、てんかんの治療を行います。てんかんの治療で、この症状は収まりました。

睡眠専門外来は、このように誤診を防ぐためには、精神科一般の幅広い知識が必要だと思います。このようなことは、7月に行われる学会で発表をしようと思って現在準備をしているところです。

うつ病の運動の導入とトランスセオレティカルモデル（TTM）

大分春らしくなってきてましたが、外にでることも多いと思います。患者さんとお話していると、スポーツが好きな方も居れば、そうでもない方もいます。しかし、どのような季節でも殆ど家から出ずに、家の中でじっとしていて、まれに買い物で外にでるような生活ですと、どうしても生活全体の質は低下してしまします。生活全体の質というのは、生活習慣の三要素である、運動、食事、睡眠です。また、これにともなって気分の改善も図ることができません。

なかなか良くならないという患者さんには、いつも生活の改善の話をしています。外に出ずに、体を動かす機会が少なく、したがってお腹もすかないので大したものも食べないという生活の中で、よく眠れない、気分が落ち込みがちだという訴えがあった時に、では、薬をもう少し増やしましょうというのはあまり良いことではないと思います。そういう時には、少し時間をかけてでも患者さんに、こういう生活でよく眠れないから更に睡眠薬を増やしたりすれば、それは更に昼間動きにくくなって生活の質が悪化してしまうということをお話します。患者さんは納得されますが、すぐに生活が変わるわけでもありません。しかし、それは第一歩だと思います。まずは、それを認識することです。そうして、そこから具体的にできることを提示していくわけです。まずは、外にでること。あるいは、万歩計をつけて、到達できる目標歩数を決めること。食事を必ず決まった時間に取ることなどです。

このような目標ができたら、これを共に喜んで次の目標を作るわけです。次の目標は、毎日外にかならず出るなどの、次に到達しやすい目標を作ります。それができるようになってくると、自分自身でも良さが自覚されるようになって、次第に上の目標を作っていくようになることもあります。

実際に、いろいろな患者さんにこのようなことを進めていますが、例えば、なるべく歩くようにしていますという人、地元の公立のスポーツセンターなどは、精神障害者手帳をもっていれば無料で使えるので、そこに行くようになったという方、また、すこし自転車で遠出してみたという人も居ます。このように、それぞれの方がそれぞれのレベルで、それぞれの工夫をするようになるのは非常に嬉しい事です。

このような、段階的な運動の導入は、実は体系化されていて、トランスセオレティカルモデルと呼ばれています。健康運動心理学の分野で多く研究されています。早稲田大学にもこのような研究をしているひとが何人も居ますが、参考に竹中先生の訳された著書をご紹介いたします。

うつ病症状の男女差

一昨日4月18日に、甲府で、日本イーライ・リリーの主催でうつ病の痛みと睡眠障害の話をしました。この話は、これまでにも何度もしてきていますが、この講演会では、うつ病患者さんのアンケート調査を再解析しなおしたデータを含めてお話しました。この再解析では、うつ病における痛みと睡眠障害の関係を、男女に分けて解析しなおしています。うつ病は女性により多いことが知られていますが、この研究では症状に男女差があるかどうかを見たわけです。この結果は、現在論文にまとめている最中ですが、痛みの症状も、女性に多く見られました。男性の特徴は、痛みがあると入眠障害が増えるということです。これは、これまであまり知られていないことなので、この所見を含めて、論文にしようと思っています。

さて、このように、うつ病の症状に男女差があるのは、大変興味深いことです。このようなうつ病の症状の男女差については、痛みや睡眠障害だけでなく、その他の症状についてもあると思います。例えば、Kochklerら（2002）は、うつ病の周辺症状の男女差を調べて、女性では食欲不振がより多く見られ、男性では焦燥感が多いということでした。

Kahnら（2002）は、男女の二卵性双生児のペアで、双方がうつ病になった人たちを調べて、症状に差があるかを調べています。これによれば、疲労、過眠、精神運動抑制（動作が緩慢など）は女性に多く見られ、不眠や焦燥感は男性に多かったということでした。

この他にもRomansら（2007）の論文でも、女性では、食欲の増加、しばしば涙をながす、興味の喪失、自殺念慮が多いとしています。食欲の症状などは、Kochklerらとは違いがあり、調査による違いはあるようです。

我々の研究は、痛みと睡眠障害の男女差を見たものですが、様々な違いがあることが分かりました。これらについて詳細にまとめたらまた紹介したいと思います。


Int J Geriatr Psychiatry. 2002 Jan;17(1):65-72.
Gender differences of depressive symptoms in depressed and nondepressed elderly persons.
Kockler M1, Heun R.

Gender Differences in the Symptoms of Major Depression in Opposite-Sex Dizygotic Twin Pairs
Amir A. Khan, M.D.; Charles O. Gardner, Ph.D.; Carol A. Prescott, Ph.D.; Kenneth S. Kendler, M.D.
Am J Psychiatry 2002;159:1427-1429. doi:10.1176/appi.ajp.159.8.1427

Sarah E. Romans, MB, MD,* Jeanette Tyas, MHSc,† Marsha M. Cohen, MD, MHSc,*
and Trevor Silverstone, FRC Psych, DPM‡Gender Differences in the Symptoms of M ajor Depressive Disorder J Nerv Ment Dis 2007;195: 905–911