高齢者の不眠症治療 （１）

すなおクリニックで臨床を始めて、近隣の内科の先生方が不眠症の患者さんを紹介してくださるようになりました。そういった患者さんの中に、すでに幾つかの医療機関を転々として、多くのベンゾジアゼピン受容体作動薬をたくさん投与されている人が見受けられます。

患者さんにとってみれば、「眠れない」という訴えは、深刻です。ねむりは毎日毎日のことですから、夜になるのが怖くなってしまいます。また、一日中、眠れるのかどうか、眠れないとからだに悪いのではないかと思い悩んでしまうこともあります。このような状態は、精神生理性不眠症　と言える状態です。

さて、このような方に眠れるようにと、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を投与すると、ある程度は眠れますが、その分昼間だるくなります。そうすると、日中の活動量が低下、さらにうとうとする時間が増えてしまうということもあります。その結果、夜の眠りの質が低下して、また眠れないということになり、また薬が増える、そしてまた日中ウトウト。高齢者の場合、このように日中の活動量が少ないと、サルコペニア（筋肉量の減少）がおき、だんだん動けない状況になってきます。散歩ができなくては、日中陽の光に当たることもできず、運動量も更に低下し、不眠を助長、薬が増えるという、悪循環に陥ってしまいます。

このような、高齢者の不眠について、
考えてみましょう。


＊サルコペニアについての解説はこちらをクリック

睡眠障害の小冊子（私の編集）

医療関係者向けのCefiroという小冊子の、睡眠障害の特集を担当しました。

私の仲間の先生方に執筆をお願いし、良い物ができたと思います。

非売品なので、手に入りにくいと思いますので、PDFを掲載します。

こちらをクリックするとPDFが表示されます。

参考にしてください。

不眠があったら時計を見ない！

先日、眠れない時はどうしたらよいですか、という質問に答えて、長く眠れずに布団の中にいるのは良くないので、一旦起きる、その時には明るいところではなく、薄暗い空間でしばらくゆっくりするなどと話しながら、時計を見ること（Clock Watch）についての研究を思い出しました。

オリジナルがどれかはわかりませんが、下記のものは関連論文です。

J Nerv Ment Dis. 2012 Sep;200(9):821-5. doi: 10.1097/NMD.0b013e318266bba3.Nocturnal time monitoring behavior ("clock-watching") in patients presenting to a sleep medical center withinsomnia and posttraumatic stress symptoms.Krakow B1, Krakow J, Ulibarri VA, Krakow J.

眠れない時に、布団に長く居るのが良くないのと同様に、「ああ、もう２時になってしまった。」「ああ、もう３時だ。あれから１時間寝てないということかぁ…。」という具合に、時計を見ることが余計に眠れない状況を悪化させるということです。

時計は、目覚ましをかけたら、ベッドから遠いところ、見えないところにおいてしまうのが良さそうです。もちろん、不眠のない人の場合にはそういう必要は無いかもしれません。しかし、不眠の傾向がある場合には、夜中には時計で時刻を確認しないようにするということも安眠のコツになると思います。

食事と体内時計、睡眠

不眠の患者さんや、うつ病の患者さんに対しては、投薬よりもまずは生活の状況を聞いて、生活指導をするようにしています。生活指導と行っても、事細かにこうしろああしろと言うわけではなく、そのご本人の生活の様子を聞きながら、改善できる点を一緒に考えていくというような方法です。

この中で、ポイントになるのは、生活習慣の３つの要素である、運動、睡眠、食事です。このなかで、食事については私はこれまで多くの研究をしてきたわけではありません。逆に、運動と睡眠についてはかなりたくさんの研究をしました。

食事と体内時計や睡眠については、動物実験などが主体ではありますが、早稲田大学の柴田重信先生（理工学部）が良い研究をしています。彼の研究によれば、長時間空腹のあとの食事のほうが、体内時計のリセット効果は大きいということです。朝食を食べることによって、体内時計がリセットされる。リセットというのは、これから活動をするという時間帯に体の状態をセットし直すということです。この場合の食事は、炭水化物のほうが効果が大きいようです。また、この他にもインスリン分泌が体内時計のリセットに関わる。インスリン分泌にDHA, EPAが促進的に働く。DHA, EPAは炭水化物と一緒に取ると良い。などの研究成果をあげています。

また、お昼から間をあけて長く食事をせず、夜中ころに夕食をたくさん食べると、そこで体内時計がリセットされてしまうために、夜型になってしまうということもあるようです。

厚生労働省「平成21年 国民健康・栄養調査」では、朝食を食べていない人は非常に多いことがわかっています。特に男性では２割以上の人が朝食を取っていないという結果です。また、患者さんのお話をうかがうと、帰宅後２３時過ぎに食事をするという人も多くいます。

このような、ことを細かく聞きながら、朝ごはんを食べるように、グラノーラなどが手軽だと薦めたりもします。また、夕食が遅くなるのであれば、帰ってからたくさん食べなくて済むように、夕方ころにも少し食事をしたほうが良いともお話します。このように、それぞれの個人にあった生活指導をしながら、長く良い状態をつくるような治療をしていくのが良いと思っています。



参考：　2013 Nichi-Iko Pharamaceutical Co., Ltd.パンフレット

日経メディカル 特集「攻めの不眠診療」に取り上げられました

日経メディカルに、ここのところ時々取り上げられます。今回は、「攻めの不眠診療」という特集に取り上げられました。日経メディカルの編集者によるインタビュー記事なので、私が書いた記事ではありませんが、多くの先生方にインタビューをしてまとめているので、良いと思います。

私が出ているのは、

Step2：睡眠への「誤認」を解く

という項目で、私の顔写真も出ていますので、御覧ください。こういう記事は、様々な先生方の談話を総合的にまとめているので、必ずしも自分の意見が全て反映されている、あるいは、正確に自分の考えが反映されている、という点では不満が残る面もありますが、他の先生方の考えがわかって、勉強になる面もあります。

私は、不眠症の患者さんに会った時には、必ず、現状の評価、そしてどんな状態をゴールと考えるのか、あるいは、不眠を解消する道筋はどのようなものか、という話をします。その上で、治療を開始するわけですが、それをせずに　眠れない　⇒　じゃあ、睡眠薬を出しましょう　というような治療が多いというのも事実です。それに対する警鐘、そしてではどうすればよいのかという教育的な意味では、この特集はとても意味のあるものであると思いました。

精神生理性不眠症（Psychophysiological Insomnia）という診断

精神生理性不眠症（Psychophysiological Insomnia）は、いわば純粋に不眠の病態だけがあり、背景に他の疾患がないものというふうに考えられている、不眠症です。この診断名は、国際睡眠障害分類の第2版（ICSD2)では、項目としてあげられています。しかし、昨年刊行された、睡眠障害国際分類の第3版（ICSD3)では、精神生理性不眠症という項目が削除されています。不眠症は、図に示したような持続時間による分類のみになっています。この背景には、純粋に不眠だけという病態はほぼ無いということがあげられると書いてあります。実際に、このようなことは実臨床の経験ともよく一致する考え方で、これについては、「こころの科学」にも書きました。

先日、精神生理性不眠症の講演をした際に、聴講されていた内科開業医の先生から、精神生理性不眠症は、ICSD2の分類ということは分かったが、WHOの国際疾病分類（ICD）や、米国精神医学会による診断統計マニュアル（DSM）などでは、どうなっているのかと質問されました。

その時に、自分は必ずしも十分に正確に答えられなかったので、調べてみましたところ、以下の論文がありました。

Buysse DJ, et al. Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the International Classification of Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV and ICD-10 categories: a report from the APA/NIMH DSM-IV Field Trial.  Sleep. 1994, 17(7):630-7.

これは、なかなか的を得た論文でした。1994年の論文なので、国際睡眠障害分類はまだ第1版ですが、「216例の不眠症患者における、ICSD, DSM-IV, ICD-10による診断」というものです。興味深いので、結果の表を3つ掲載します。一つ目は、ICSDとDSM-IVの対比、二つ目は、ICSDとICD-10の対比、三つ目は、DSM-IVとICD-10の対比です。

図は、見にくいので、大きくして見ると良いと思いますが、ICSDのPsychophysiological Insomniaは、ほぼ全てがDSM-IVのPrimary Insomniaと診断されています。

二つ目の図は、ICSDとICD-10ですが、これではPsychophysiological Insomniaはほぼ全てがNon-organic Insomniaとなっています。

三つ目の図は、DSMとICDですが、これは、なかなか興味深い結果です。DSMでPsychophysiological Insomniaに対応する、Primary Insomniaは、ICDでは、Non-organic Insomniaとほぼ診断されています（51例中44例）が、ICSDでNon-organic Insomniaと診断されているものがDSMでの診断がどうなっているかをみると、179例中44例がNon-organic Insomnia、1例がDelayed Sleep Phase Syndrome、112例がInsomnia/Mental Disorder、21例がSubstance Induced Insomniaになっています。

この三つ目の図が一番興味深かったです。この結果をみると、ICD-10による不眠症の診断は、必ずしも病態を丁寧に描出できないという印象も持ちます。

新しくなった、ICSD-3の分類が他の分類とどうか変わるのか新しい調査が必要になってくると思いますが、臨床の場では、不眠症の患者さんが100人いれば、100人その背景は違うので、結局のところは、患者さんの特質にあわせてきめ細かいケアをするということに行き付き、診断そのものの重要性は、二次的なものと考えられるのかもしれません。

アスリートの不眠に筋弛緩作用が少ない睡眠薬：日経メディカル

日経メディカルに取材を受けたものが、12月にウェッブに公開されています。日経メディカルは、印刷されたものもありますが、ウエッブ版もあって、会員に公開されています。

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/201412/539889.html

上記が私の記事のURLですが、会員登録しないと読めないようです。スクリーンショットを掲載します。

日経メディカルの記事より

ポイントは、筋弛緩作用です。病院やクリニックでは比較的多く使われているベンゾジアゼピン系の薬物には、筋弛緩作用があります。このような作用は、身体的に健康な若年者であれば、さほど問題になる作用ではありません。しかしながら、アスリートとなると、競技会では１００分の１秒を争う競争をするわけです。そんな時に、筋弛緩作用のある薬物を投与されていたのでは、競技にマイナスになってしまいます。そういう中で、できるだけ影響の少ない薬物で、かつ効き目のある使い方をするというポイントについて解説したものです。具体的には、ノンベンゾジアゼピン系睡眠薬（マイスリー、ルネスタ）などの仕様や、ロゼレム、ベルソムラなどについても言及しています。

このような、筋弛緩作用に配慮した薬物の使用は、実は高齢者への配慮とも重なるものです。高齢者は、もともと筋力や反射の能力が低下しているため、転倒のリスクが有ります。転倒⇒骨折、そしてこれからベッド上安静、更に筋力低下、そして寝たきりという事にならないよう、転倒には十分注意しなければなりません。したがって、睡眠薬の選択も、アスリートに対する視点と同様な視点が必要になってくるわけです。

こころの科学 特別企画 不眠症 「不眠症とはどんなものか」

こころの科学の2015年1月号は、不眠症の特集です。「不眠症とはどんなものか」というタイトルで、私が書いていますので、よろしかったら読んでみてください。




「はじめに」の部分をご紹介します。

　

はじめに

　不眠症とは、「眠れない」ということを示してはいるが、「眠れない」というだけだと誤解が生じる。「仕事が忙しくて眠れない」ということでは、睡眠が取れないということで睡眠不足ということにはなろうが、不眠症という病名はつかない。不眠症と言うためには、眠る時間が十分にあるのに眠れない状態でなければならない。したがって、不眠症を定義するとすれば「睡眠をとるのに十分な時間があるにもかかわらず、十分な睡眠をとることができない状態」とすることができよう。しかしながら、このような場合でも、日中に夜間眠れなかった分の睡眠を昼寝としてとって、その影響でまた夜間眠れないという状態になり、結果としては本人が非常に悩むという状況もありうる。そのような場合は、睡眠の長さという意味ではほぼ十分な睡眠をとっていても、夜間に他の人達が眠っている時間帯に眠ることができないということで、本人が悩んでいるわけである。また、夜間不眠のせいで日中の意欲も出ず、活動性も低下してしまう、あるいは集中を要する作業が仕事となっている人では、それが十分できないということもある。もし、日中の問題がなければ不眠症とはならないかもしれないが、それでも睡眠にこだわり悩む人はいる。

　このように、実際の臨床場面で出会う不眠患者の問題は、単純に睡眠の問題だけでなく日中の生活を含めた24時間の生活の問題として捉えるほうが良いことも多い。したがって、不眠症治療もこのような枠組みの中で、本人の睡眠に関連した問題を、起床時刻や就床時刻、日中の活動性や仕事のないようなど生活全般の様子や、性格傾向などを含めた本人の特質、職場の人間関係や家族関係などを含めた日中のストレス要因などを総合的に詳細に問診する必要がある。その上で、医師の側からは問題点をリストアップしながら、これを解決していくという方向性で行われることが良い。そう考えると、これは一般の臨床における全人的医療という視点と一致するわけで、いわば臨床活動においては当然の考え方とも言えよう。本稿ではこういった不眠症の特質を考えながら、不眠症の臨床について概説してみたい。

国際睡眠障害分類 第2版から第3版への変化 (1) 不眠症の分類の大きな変化

不眠症についての原稿を依頼されて、その準備をしています。不眠症の患者さんは私自身も非常に沢山診療していますが、それぞれ個性があります。そう言い始めれば、どの患者さんにもそれぞれそのバックグラウンドがあって、患者さんのそういった背景を考えながら診療しなければ、良い診療はできません。

そのような中で、比較的純粋な不眠症を「精神生理性不眠症」と呼んで、治療してきました。治療法としては、非薬物治療として、運動療法や、認知行動療法をします。また、薬物療法として、睡眠薬を投与します。

しかし、この診断についても、患者さんの背景には、本人の性格傾向やストレスの影響などがあり、実は純粋な「精神生理性不眠症」というのは、なかなか難しいなと感じることも多くありました。

今年発刊された、国際睡眠障害分類の第3版の不眠症の項目は、そういった意味で非常に大きな変化が有りました。これまで、細かい不眠症のサブタイプがあげられていたものを、慢性に不眠になる慢性不眠症と一括したのです。図に、第2版から第3版への違いを掲げましたが、このように大きな変化をした理由について、この本の中では、臨床的にもこのようなサブタイプの純粋な患者さんは稀だから、と書かれていました。

不眠症の分類の変化

この考え方は、私自身の診療の感覚とも非常に一致していて、共感しました。患者さんには、それぞれその背景となる特徴があり、それらを総合的に治療していくことがもっとも重要だと考えているからです。

今回の改定は、不眠症に関しては良い方向に向ったように思います。ただし、一方で、細かい要因を学べなくなるということはあまり好ましくなく、これについても専門医はしっかりと知識をつけていく必要が有ることも忘れてはいけないでしょう。

グリシン （グリナ 味の素）

睡眠を改善するサプリメントは多くありますが、日本で発見された物質は珍しいと思います。グリシンはその一つで、発見者は味の素の社員です。発見のエピソードは、ある物質の研究をしている最中に、その物質のプラセボ（偽の作用のない薬）としてグリシンを服用していたところ、いびきをかかず、睡眠が安定しているのを奥さんが気づいたという事でした。したがって、発見者は、社員というよりも奥様のほうかもしれません。その後の研究で、特に動物実験で多くの睡眠に対する効果が確認されています。

私はその中で特に、睡眠中の体温低下効果に注目しています。睡眠中は、体温が低下することは知られていますが、この体温低下は徐波睡眠（深いノンレム睡眠）の出現と関連あるという研究結果が出ています。したがって、体温を低下させる物質は、徐波睡眠の出現を促進させ、睡眠の質を改善させるという考え方も出てくるわけです。

我々の研究では、高強度の運動を夜間の時間帯にした場合に、いったん正常値に戻った体温が、睡眠の前半で高くなる結果を得ています。夜間高強度の運動をした場合、その後の睡眠が安定しないケースが、ナイトゲームの後のアスリートを含めて知られていますが、こういったケースにはグリシンが、特に効果がある可能性もあります。

味の素は、ナショナルトレーニングセンターにもスポンサーとなり、日本のスポーツをサポートしています。私も睡眠を通じて何らかのコラボレーションができると面白いと思っています。

睡眠専門外来をメンタルクリニックで行う意義

現在、日暮里のあべクリニックと、所沢市小手指の平沢記念病院で、睡眠専門外来を開いています。あべクリニックは、都会型のメンタルクリニックで、精神科ディケアもやっています。平沢記念病院は、入院病床もある精神科単科の病院ですが、老人病棟もあり思春期の患者さんから高齢者までが見えています。

そこで、睡眠専門外来をやると、訴えは睡眠に関連したものだけれども、実際のところは他の疾患の症状として睡眠を訴えて見える患者さんが多くいることに気づきます。最も普通にあるのが、うつ病です。うつ病はほとんどの患者さんで睡眠障害がありますが、うつ病の症状を訴えるよりも、睡眠障害のほうが訴えやすい面があるためか、睡眠障害で見える方も多く居ます。

また、最近多く見えるのが発達障害です。これは、すでに書き込みましたが多くいるので驚きます。私のところに見えるのは多くは、中学生、高校生以上です。成人の方も多く見えます。正直なところ、ストラテラやコンサータといった、発達障害の薬が使えるようになって、この疾患の診断が多くなったようにも思います。ここ2年位のことです。

また、まれですがてんかんの患者さんが見えることもあります。てんかんは、多くは痙攣を伴う疾患ですが、単純部分発作という病型は、意識の低下を主体とする病態で、日に何度かこのような状態になります。ある患者さんは、意識がなくなって、はっと気づいたら、時間が経っていて、その間の時間が抜けていたというようなことを言っておられました。このような場合は、てんかんの治療を行います。てんかんの治療で、この症状は収まりました。

睡眠専門外来は、このように誤診を防ぐためには、精神科一般の幅広い知識が必要だと思います。このようなことは、7月に行われる学会で発表をしようと思って現在準備をしているところです。

Kapur先生 (2) ベンゾジアゼピン系睡眠薬の多剤併用

Kapur先生が来日された先日話しをしたことで、興味深い話があったので、ご紹介しようと思います。不眠の患者さんに、睡眠薬を投与するときに、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬を投与することは多くありますが、その種類が増えがちだということも臨床的にはあります。私は、努めてその数を減らすようにしていますが、時に2種類を同時投与することはあります。

その話をKapur先生にしたところ、「どうして2種類のベンゾジアゼピン系睡眠薬を同時に投与する必要があるのですか？」とお尋ねになりました。このとき、私はハッとしました。アメリカでは、2種類のベンゾジアゼピン系睡眠薬を同時投与することは殆ど無いのだなと思ったからです。

今回の診療報酬改定では、睡眠薬は出せるのは2種類までで3種類以上を出してはいけないことになりました。これについては、賛成反対、様々な意見があありますが、正直なところ、これによって治療が困難になるケースは、さほど多くはないだろうなと思っています。むしろ、全体としてベンゾジアゼピン系睡眠薬の多剤併用療法が少なくなるメリットのほうが大きいように思います。

ただ、睡眠薬には薬理作用（効き方）が違う薬があって、例えばラメルテオンという薬のように、メラトニン受容体に作用する薬は、ベンゾジアゼピン系睡眠薬とはぜんぜん作用の仕方が異なるわけです。したがって、こういった薬も一緒に、「睡眠薬」とくくるのは良い方法ではありません。

アメリカでは、Kapur先生の言うように、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の数は、複数使わないのが普通なのか、今度アメリカの睡眠学会に行った時に、何人かの知り合いの医者に聞いてみようとは思っています。Kapur先生は睡眠医学が専門ですが、内科で睡眠時無呼吸症候群などが専門なので、必ずしも不眠症全般の専門家ではありません。精神科分野では、複数の処方もありえるかもしれません。

いずれにしても、ベンゾジアゼピン系睡眠薬の数を原則一種類にするということを念頭に置いて、処方にはあたっていきたいと思っています。