第３１回 日本老年精神医学会

６月２３日２４日に金沢市で開催された、第３１回日本老年精神医学会に参加しました。

私は、高齢者の治療に関しては、早稲田大学に来る前の東京都精神医学総合研究所の時代から、東京都多摩老人医療センターや板橋にあった東京都老人医療センターにて勤務をし、外来業務を担当していましたので、専門的なトレーニングを積んでいると思っています。また、２００３年に早稲田大学に赴任してからは、近隣の啓仁会平沢記念病院にて診療を続けています。現在は名誉院長になられた平沢秀人先生は、東京都老人医療センターで長年高齢者の治療を続けてこられた方で、平沢記念病院でも高齢者の治療は多くしてきました。

しかしながら、日本老年精神医学会には所属していませんでしたが、高齢者の精神科治療に関連した再診の知識を得ながら、更に自分の知識を整理するために、日本老年精神医学会の専門医を取ろうと思い、昨年１０月に入会いたしました。２０１５年の学会では、シンポジウムに招聘されたので、そのときに入会すべきだったと思います。

今回、学会員として聴講しましたが、非常に密度の高い学会で非常に勉強になりました。特に認知症の診断治療に関した最前線の知識を、この分野の専門家の先生方の講義を聴いてまとめて勉強できるのは本当に有意義でした。

また、この学会では、長年この分野で活躍しておられる松下正明先生をはじめ、私が早稲田大学の前に所属していた東京都精神医学総合研究所の時代に一緒に仕事をさせていただいた先生方も多くおられるので、懐かしい気持ちになりました。

新しいトピックスでは、アミロイドPETを用いて、まだ症状からは認知症と診断しにくい初期の患者さんのアミロイドの沈着の程度を判定し、今後の発症に関わる診断的情報とする技術の紹介もあり、この分野が大きく発展しているとも知りました。今後、定期的に学会に参加し、知識をアップデートするとともに、知識を普段の臨床に活かしていきたいと思っています。

認知症の睡眠障害

認知症の患者さんは、症状が進行すると、日中に自分からできることが少なくなり、物事に対する興味が失われていくというため、意欲が低下し、動かない生活になってしまうことが多くあります。そういった意味でも、一日のプログラムのあるディサービスは、認知症の患者さんの健康を保つ上で、非常に有用なプログラムだと思っています。

初期の認知症の方は、プライドもあり、ディサービスに行くことを拒んだりしますが、実際に行ってみると以外に楽しいということもあります。私の父親は92歳ですが、囲碁が趣味です。認知症はありませんが、高齢のためなかなかでかけての付き合いができません。そんな中で、母親とディサービスに行っていますが、そこに囲碁の強い方が見えるようになって、非常に喜んでいました。父親もそれなりに強いのですが、なかなか勝てないと言っていて、人生の目標ができたようです。

日本経済新聞の三島和夫先生のコラムからの図
原図へのリンクです

さて、このような生活になっていればよいのですが、家にいると昼間も寝ている、また夜もやることがなくて早く寝てしまうということも多く見られます。

認知症の周辺症状では、睡眠障害が最も高頻度に見られるということが、示されています。図に示したのは、三島和夫先生の日本経済新聞の記事からの引用です。

先日、講演会の後で、あるい認知症を見ておられる先生から、「家族から、4時か5時位の早朝に覚醒して、徘徊するので困っている。もう少し眠るように出来ないか。」という質問をいただきました。患者さんは、かなり早い時間に就床しているようです。これは睡眠時間としては十分なものをとっているので、早朝に覚醒することはやむを得ないケースです。ただ、こういった認知症の患者さんの場合は、介護者のメンタル・ヘルスももう一つの視点です。介護者が介護を継続できるような生活のパタンを作っていくということも重要で、そういった意味では、介護者が朝まで十分に睡眠を取れるようにしてあげるということも、注意しなければならない点ではないかと思います。

こういった患者さんの場合、ではどうしたらよいかということは難しいですが
・　日中の睡眠をなるべくなくして、活動性を上昇させる
・　なるべく遅い時間まで起きていられるように、夜に対応する時間をつくる
・　夕方から夜になるべく明るい部屋で過ごすようにして、睡眠相を後退させる
・　睡眠を安定させる薬物（ラメルテオン、スボレキサント）などを試して睡眠時間を延長させる
などを試しても良いかもしれません。

時計描画試験

時計描画試験は、認知症のスクリーニングに良いというので、最近興味を持っています。私自身は、これまでさほど使ったことはありません。空間認知に関わる試験とされていたが、最近は認知症のスクリーニングとしても使われています。外来では、しかし、多くは長谷川式の認知症スケールや、MMSEという長谷川式に似た認知症スケールを用いることが多く、これもさほど大変な検査でもありませんので、使うことは多くはありませんでした。

しかし、時計描画試験は、書いた時計の絵が残っていくので、ひと目でその変化がわかるという良い利点もあるように思いました。

Wikipediaからの引用で恐縮ですが、教示は：　「A4サイズの紙を被験者の前におき、「この紙の上に、紙の大きさに見合った大きさの丸時計の絵を描いて下さい。数字も全部書いて10時10分になるように描いて下さい」と口頭で指示する。」ということです。紙は白い紙があれば良いので、決められた指示をすれば、その結果がわかります。短時間で評価もできます。

評価の仕方も、標準化されていて、Freedmanという人がWikipediaに出ています。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%99%82%E8%A8%88%E6%8F%8F%E7%94%BB%E8%A9%A6%E9%A8%93

また、尾道市医師会のHPには、少し異なった試験方法のマニュアルもあります。
http://www.onomichi-med.or.jp/oioi/24-1.pdf

アイオワ大学のホームページに、書かれているものが割りとシンプルそうで、良さそうなので、用紙もダウンロード出来ますし、これを日本語に直して使ってみようかと思っています。
https://www.healthcare.uiowa.edu/igec/tools/cognitive/clockDrawing.pdf

末尾の文献に示した、Shulmanの論文によれば、この時計描画試験は充分にMMSEなどの試験と同等の、診断的な評価ができる試験であるという結果を示しています。最初にも書いたとおり、時計の形が残っていくので、MMSEと同時にやってみようと思っています。


【文献】
Kenneth I Shulman.  Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test?  International Journal of Geriatric Psychiatry  Volume 15, Issue 6, pages 548–561, June 2000

記銘力障害スクリーニングテスト MIS: Memory Impairment Screen

先日の認知症の会で、 医療法人相生会認知症センターの中野正剛先生のお話は、なかなか歯切れがよくてわかりやすいお話でした。その中で、MISという記銘力障害の簡単なテストが紹介されたので、論文を調べてみたところ、アルツハイマー病のスクリーニングには適しているという論文が出ていた。Buschkeら（1999）による論文です。これは、4つの単語の記名をテストするものですが、この論文によれば高い検出率で、認知症の記銘力障害を検出することができるということでした。

このMISというのは、非常に簡単なテストです。米国アルツハイマー財団のホームページにそのやり方が出ておりましたので、簡単に説明すると次のようなものです。（拙訳）。

１．まず、「これから私が、４つの単語を言いますので、それを覚えてください。これらの４つの単語は、それぞれ違う仲間の単語です。私が４つの単語を言い終わったら、繰り返してください。」と指示します。

２．例えば：　理科、工場、警察官、歯ブラシ。

３．その後、「覚えやすいように、それぞれの言葉のカテゴリー（これをどう訳すかですが、ここでは「説明になる様な言葉」としたいと思います）と一緒にいいいますので、また繰り返して覚えてください。」と指示します。

４．学校の科目－理科、建物－工場、職業－警察官、洗面用品－歯ブラシ
という具合です。
（この英語の解説は、単語として日本語に合わないものもあるので、日本では日本語にあう単語を用いると良いように思います。）

５．この後に、干渉課題を行います。これは、暗記のための努力をずっと続けられないように他のことをやらせるということです。ここでは、３０秒間、できるだけたくさんの動物の名前を言ってくださいと言い、その後、４つ以上言えた人には、更に難しい名前を、４つ以上言えなかった人には、続けて動物の名前を言ってくださいといって、３０秒間続けます。

６．この１分の干渉課題の後に、「先程覚えてもらった、４つの単語を言ってください。」と聞きます。この時に４つとも答えられれば終わりです。

７．もし答えられなければ、カテゴリー名を言います。これによって、答えられる痰が増えることもあります。

８．最後に点数化ですが、カテゴリーを言わなくても答えられたものを２点、カテゴリーを言って答えられたものを１点として、８点満点で採点します。

ここに示したのは、下記のBuschkeらの論文の表ですが、これを見ると、４点くらいをボーダーとすると、認知症の診断に役立つように思います。４点ですと、認知症の人の８割が引っかかってきますし、そのうちの96％が認知症（逆にいうと4%が誤って認知症になってしまう）という特異性があるということになります。

これは、比較的簡単なテストですので、一般の臨床でも使用してみたいと思いました。


Buschke et al. Screening for dementia with the Memory Impairment Screen NEUROLOGY 1999;52:231–238

レビー小体型認知症

先日、ノバルティスファーマの主催で、荒川区・足立区の認知症医療連携に関連した会がありました。認知症については、私は現在所沢市にある平沢記念病院で多くの患者さんを診察しています。しかし、都市部でのクリニックでの認知症医療がどのように病院や介護関連施設と連携しているのかについて、まとまった話を聴くことに興味があり参加いたしました。認知症医療は、医師による治療だけでは不十分で、行政を含めた様々な業種の人達による連携が必要だとつくづく感じました。また、認知症の患者さんだけでなく、介護する家族へのサポートも同等に重要であると再認識しました。

一方で、講演の中では認知症患者さんの診断として、最も多いアルツハイマー病（５０％）のほかに、レビー小体型認知症が非常に多い（２０％）という実際の数字が示されて、自分が持っている印象よりも多いので、これも非常に勉強になりました。

レビー小体型認知症は、最終的な診断は、亡くなった後の病理解剖をしなければならないのですが、同じ認知症でも症状から、診断をつけることは可能です。アルツハイマー認知症にみられる、記銘障害はむしろ軽く、レビー小体型認知症特有の症状を呈します。症状の特徴は以下の様なものです。

１．幻視：　レビー小体型認知症の特徴としては、幻視の症状が現れることがあります。これは、本人にははっきりと見える幻視で、虫や動物などが見えるということが多くあります。

２．また、意識や認知の変動が見られるのも特徴と考えられています。時にボーっとしていたり、また、はっきりした時があったりです。

３．パーキンソン症状：　体の動きが硬くなる、小刻み歩行、手の震えなどのパーキンソン症状が見られることもあります。

４．レム睡眠行動障害：　これは、以前にも独立した疾患として書いたことがありましたが、眠っている間にレム睡眠に入ると、起きだしてまとまった行動、時に暴力的な行動をします。また、大声で寝言を言う場合もあります。

５．また、自律神経症状として、起立性低血圧や胃腸障害（便秘、下痢）などをおこすこともあります。

このような患者さんには、時に出会うことがあり、レビー小体型認知症として治療しますが、私は、認知症の患者さん全体の割合としては、もう少し少ない印象を持っていました。この会の中で議論されていましたが、以前は認知症の患者さんも相当重くなってきてから来院する人が多かったのですが、最近は軽症の時期から受診する方が多く見られます。また、それにともなって医師の側の診断能力も上がってきて、そういう理由でレビー小体型認知症の診断が多くなったこともあるかもしれないという議論もありました。

超高齢化社会を迎え、認知症の臨床はますます重要になってきます。認知症の臨床は、患者さんにたいする、きちんとした診断と治療、だけでなく、介護する家族の問題も含めて、チーム、あるいは社会全体が役割を担っていく面があります。今回の会をつうじて、それぞれの地域によい医療、介護の連携ができ、認知症の患者さんが安全に暮らしていける環境ができることが望ましいと思いました。

睡眠薬・精神安定剤などベンゾジアゼピン系薬物を服用していると認知症のリスクが高まるという報告

2012年9月27日に出版された、「Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study（ベンゾジアゼピンの使用と認知症の危険性：前向き集団研究）」というフランスの研究者の論文を読んだので解説します。タイトルの後半の、前向き集団研究というのは、集団を対象とした研究で、ある集団をフォローアップしてその後どうなったのかをもう一度調べて比較検討したものという意味です。精神科のクリニックでは、ベンゾジアゼピンを投与する機会が多いので、興味がありました。

原典のURL：　http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6231

研究のデザインは、まずは、5年間の観察期間をおいてその間にフォローする人たちに、ベンゾジアゼピン系薬物が投与されていないこと、そして、認知症がないことを確かめます。そして、その後15年間にわたってその人達をフォローしています。この研究では、狭義のベンゾジアゼピン系薬物だけでなく、マイスリーやアモバンというような、ノンベンゾジアゼピン系睡眠薬なども含まれています。ノンベンゾジアゼピン系の薬物は化学構造が違うだけで、ベンゾジアゼピンと同じような薬理作用を持っているからです。

この研究の特徴は、スタート時平均年齢78.2歳という高齢者を対象とした点です。ベンゾジアゼピン系薬物は、早ければ10代の人から投与されますので、この研究がすべての年代に当てはまるかどうかは不明である点も注意が必要です。

結果として、対象となった1063名（スタート時平均年齢78.2歳）のうち、15年間のフォローアップで、252名が認知症になったと確認されました。そのうち、ベンゾジアゼピンを使っていた人の割合は、使っていない人よりも多いというものです。下記に、原典のグラフを示します。横軸がフォローの年数で、縦軸は最初を１として、認知症になっていない人の割合がどのように変化していくのかを示しています。赤の点線のベンゾジアゼピンを使っていない人よりも、青のベンゾジアゼピンを使っている人のほうが、認知症になっていない人は早く減少しています。つまり、認知症になった人の割合が早く増えているということです。






著者らや、この研究で、ベンゾジアゼピンを連用していると認知症のリスクが高まると指摘しています。しかし、別の考え方をすれば、ベンゾジアゼピンを投与される結果になった人たちのなかには、認知症に関連する精神症状が前駆症状あるいは初期症状として出現し、医師がそれに対してベンゾジアゼピンを投与した可能性もあるわけです。つまり、認知症が発症した人に最初はわからずベンゾジアゼピンを投与したということもあり得るわけです。

では、このような研究でどうしたらはっきりとベンゾジアゼピンが認知症の発症に関連したといえるのでしょうか。もっともクリアなデザインは、スタートの時点で全く同じ特徴をもった２群の人たちを作って、片方にはベンゾジアゼピンを投与し、もう片方には投与せずに１５年経過を観察するというような研究です。しかし、このような研究は、不必要な人たちにベンゾジアゼピンを長期投与することになり、実際には不可能です。

これが、この研究の解釈をする上での限界になるように思います。つまり、この研究からはベンゾジアゼピンが認知症のリスクを高めるとまでは言えないということです。

しかし、臨床的には、やはり高齢者には特にベンゾジアゼピンの使用は慎重になっておいたほうが良いと思います。筋弛緩やだるさ等から歩くのが億劫になり、高齢者にみられる筋肉量の低下に拍車がかかり、歩行が困難になる原因にもなり得ると思われます。このような状態が長く続く中で、認知症のリスクが高まる可能性も有り得ます。

一方で、確実にベンゾジアゼピンが認知症を起こすということも言えず、特に若年者にベンゾジアゼピンを投与することを、過剰に心配する必要もないとも思います。たとえば、30代の人で不安や睡眠障害のある人に、少量のベンゾジアゼピンを一定期間投与するということは認知症のリスクを高めるのでやめた方が良いということは言えないということです。

このような研究は、批判的に読むだけでなく、参考になる知見についても評価して、実際の臨床に知識のエッセンスを生かしていくのが良さそうです。

認知症の介護

認知症の患者さんの治療は、本人の治療と同時に介護者のメンタルヘルスに気をつけることが同じくらい大事だと思っています。認知症の介護は二重の意味で大変です。ひとつは、自分の親あるいは配偶者で、過去には支えてもらったりお互いに支えあったりした人の能力が下がってきてしまうことへの悲しみ（ストレス）。そのような思いは、なんとか回復させたいという気持ちと相まって、「おじいちゃん、これはどうだった？」というようなテストの試みになって、時に患者さんにストレスを与えてしまうこともあります。もう一つは、認知症のBPSD （Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）と言われる周辺症状で、怒りっぽくなったり、確認強迫のようになったり、さまざまな本人の変貌に対しての対応です。

このような状態にある認知症の患者さんへの対応について、御家族と話すときよく言うのは、「認知症は障害なので、例えば、不幸にして膝が曲がらなくなってしまった人への対応と同じで良いですよ。」という言葉です。膝の曲がらない人に、走れるように頑張って走ってみろなどとは言いません。歩きにくければ、歩行などについては介助して、不便の無いように介助をして対応するわけです。認知症も同じです。初期は記銘力障害が主体です。その場合は、何度でも覚えていない部分を繰り返し説明して、その情報をもとに判断してもらいます。丁寧に説明すれば説明するほど、本人はよくわかって、判断力は比較的保たれていることも多いので、正しい判断ができます。そのような交流の中で、家族としてのつながりに、介護者も気持ちを新たにする部分もあるのではないでしょうか。治療では、介護者に十分に共感することが大切と思っています。BPSDへも、おなじような対応で、患者さんが満足感を得て、イライラなどの精神症状が安定することも多くあります。

また、BPSDに対しては、薬物療法が効果的であることも多くあり、試す価値があります。認知症の薬物療法は、認知症そのものを進みにくくする抗認知症薬を用いますが、それと同時にBPSDを安定させる薬物をごく少量用いるのがコツだと思っています。また、日中の活動性を上げることは最も大切で、ディサービスはぜひ利用するほうが良いと思います。通常は、最初は行きたくないということになりますが、何度も根気強く進めていくことが大事です。これにより、日中の活動性が上昇し、夜間睡眠が安定します。夜間睡眠がそれでも安定しない時には、比較的穏やかな効きめの睡眠を安定させる薬物を投与します。高齢者への薬物療法は、少量の薬を使いますが、これには経験が必要と思います。

認知症患者さんへの対応については、私が一緒に仕事をさせて頂いている平沢記念病院の平沢秀人先生が、とても良い本を書いています。