胃の内視鏡検査

先日、胃の内視鏡検査を受けました。胃にポリープがあり、一年に一度チェックをずっとしていたのですが、今回は随分小さくなっており、またヘリコバクター・ピロリの感染もないので、もう毎年やる必要はないということでした。次は3年後で良いということですが、2年後くらいにやろうかと思っています。

内視鏡検査は、まず喉に麻酔をしますが、麻酔薬を含んだ液（多分キシロカインだと思います）を10分くらいの奥にためておくのは、なかなか苦痛です。どうしても嚥下反射がおきてしまって、飲み込みそうになります。唾液も出てくるので、口の中がいっぱいになって辛いなと思う頃に、そろそろh吐き出しても良いでしょうと言うお許しが出ます。

その後、口にバイトブロックをはめられて、内視鏡のチューブを飲み込みます。私がやっているのは、鼻から入れる細いやつではなく、従来の太いやつですが、毎年やっていると大分慣れてきて、口からチューブが食道をとって、胃に入り、更に十二指腸に行くのもさほど苦でなくなります。と言いますか、いずれ何事も無く終わることはわかっているので、それなりには苦しいのですが、毎年のことだったので、まあこんなもんだろうと思ってその時間を過ごせるようになっています。きちんとチェックしてもらっているという達成感もあります。それが来年ないというのは少々拍子抜けした感じもありましたす。

さて、私の胃の内部の写真を掲載しましたが、そんなものは見たくないという方もいるかもしれませんので、やや低い解像度で掲載しました。こういう自分の内部の様子を見る機会があるのは、いろいろなことを考えさせられます。

この検査のために、前の日の午後9時以降は食事を取らないわけですが、確かに昨夜食べたものが、胃になくなっているということも、何か新しい発見です。自分の胃が動いていることや、胃の写真を見て食べたものがここに入ってくるのであれば、もう少し良く噛むようにしたほうが良いとか…。

私も、医学部を卒業しているので人の内臓の仕組みはわかっているつもりです。教わったように、胃は十二指腸につながり、そして小腸、そして上行結腸、横行結腸、下行結腸、直腸肛門とつながっています。食べたものは、胃を通り過ぎればそれらに送られ、習ったように小腸で主に栄養分が吸収されます。別のエントリーで触れた、炭水化物ダイエットをすれば、個々に入ってくるものの質が異なり、それによって吸収のメカニズムは同じように働いても、実際に取り込まれるものの内容が変化して、体組成に影響を与える。

内蔵は、胃などの消化管だけでなく、ここに肝臓、膵臓など様々な実質臓器がつながっていますが、それらが実際に習ったように体の中では働いており、その結果として物理的に体重が減ったり、体組成が変わったりすることを体の内側から見て実感するのは非常に興味深いことです。

さらに、循環器系の働き、あるいは血管の質の変化なども確かに常に血液の性状が好ましくない状態が続けば次第に劣化してくるであろうということも理解できます。筋トレをすれば筋肉は肥大し、それには栄養も絡み、更に神経系もこれと同様に、刺激によって反応して変化するわけです。

そう考えているうちに、ここに加わる別の因子…。「老化」ということについて、考えが及んできます。加齢による変化というのは、このような物質レベルのメカニズムとはもう一つ別の軸を、生体の変化の理解に加えます。

自分も、最近は老化ということを自覚しています。胃の内側をみて思うのは、顔を見て思うのと同様に、体全体に老化のプロセスは進んでいて、これはいくら胃に入れるものに注意を払っても、あるいは、一般的に生活に気をつけても止めることができるものではないということです。

健康科学的には、それでも健康に老化するということは可能なわけですが、胃の内側を眺めながら思ったのはそれよりも、一体、どうして老化のプロセスがあるのかということです。動物は、成長して、成人に達したら、そこで定常状態を保てないのはどうしてなんだろう、とふと思いました。

年をとると男性の方が早く朝型に

クリニックで、睡眠障害専門外来をしていますが、最近は様々なところで睡眠や不眠症についてお話する依頼を受けるようになりました。一方で、自分の話だけでなく、他の睡眠障害の専門家の先生のお話も積極的に聞くようにしています。睡眠の基本的な知識は、さほど変わりはしませんが、それぞれの先生方によって、話のポイントや、目の付け所が少しずつ違い、非常に参考になることも有ります。

先日内山真先生のお話を聞く機会が有りました。以前も書きましたが内山先生は現在日大医学部の教授で、私が東京医科歯科大学で睡眠研究を始めた時の医局の3年先輩です。睡眠研究を開始したころには、一緒に並んで座って、紙に書きだしたポリグラフ記録をめくりながら、1ページ1ページ、睡眠段階判定をし、どうしてそうなるのかをとても丁寧に教えて下さいました。私は、内山先生から多くを学んだと思っています。そういうこともあって、内山真先生のオンラインのご講演をみつけたので、聴いてみました。

Kaneita et al. 2005より引用しています

この中で、最も興味深かったのは、「朝型・夜型の発達・加齢変化」というトピックです。年をとると、だんだん生活が早寝早起き（朝型）になってくることはよく知られていますが、これに男女差が有るということをお話されていました。

内山先生ご自身がかかわられた、兼板先生の論文（J Epidemiol, 2005）のデータ（表）で、男性の方が早朝覚醒が、40代くらいからは多くなってくる、また、入眠困難が女性で50代から増えてくるというようなデータと、海外のデータ（Foster and Roenneberg, 2008)で、50代以降で男性が女性より行動の上で朝型になるという結果（就床と起床時刻の中間点が早い時刻に移動する）を示されて、50歳以降は男性の方が朝型になるということを話しておられました。

これは非常に面白いデータだと思いました。自分自身ではあまり実感はありません。私は、朝型夜型質問紙ではどちらかと言うと朝型ということですが、最近は、そんなに朝型でもありません。一方、家内は朝は5時半ころには起きます。そういう意味では、私の家は、これに当てはまらないので、このような印象は持っていなかったのですが、実際の調査データを示されると、確かにそうなのかもしれないと思いました。

このような知識は実際の診療場面でも活かしていこうと思います。久しぶりに、内山先生のご指導を受けました。

バランス・ディスク

家で大掃除をしていたら、バランスディスクというのを発見しました。そこで出してきて、使うことにしました。バランスディスクというのは、写真のようなもので、この上に立って、バランスをとるものです。出来る人は、片足や、閉眼もできるのでしょうが、私は両足立でトレーニングをしようと思っています。もうすぐ、ゼミでスキーに行くので、その準備も兼ねてです。筋力だけでは、スポーツはうまく行きません。神経系を鍛えることも大事ですね。

バランスディスク

これを見つけたので、加齢によって、バランスの能力がどのように変わるのかについて調べてみたところ、良い論文がありました。こういったバランス（平衡覚）に興味をもったのは、やはり若い時よりもバランスが悪いなぁと感じるからです。閉眼方足立なども、昔のようにじょうずではありません。

論文は[1]です。下記のURLにPDFファイルもあるので、原典も読めます。

この論文は、バランスを取りながら、他のことをやらせた時に、バランス取りがうまくいくかどうかについて、過去の論文をまとめて解説したものです。（総説論文）。このなかで、Bauerらの文献を引用して、バランスを崩させてそれを回復するときに、別の作業（声掛けの質問に応答する）をやらせた場合とそうでない場合を、若者、高齢者、フラつきの有る高齢者、で比較しています。

結果として、若者よりも高齢者のほうが、バランスを回復するのに時間がかかるということ、これはこれまで知られていたことだと思います。もう一つは、高齢者でも健常な場合は、バランスを取り戻すのは他のことをやっていても統計的には有意差がありません。しかし、一番右のフラつきの有る高齢者では、別の作業を同時にやらせると、バランスを回復するのにもっと時間がかかってしまいます。


さて、高齢者にみられるバランス能力の低下はトレーニングで回復するでしょうか。その文献も見たところ、[2]がありました。

この文献は、40人あまりの2つのグループをつくり、一つは、家であまり運動しない、もう一つは、バランストレーニングを含む、トレーニングプログラムをさせ、3ヶ月、6ヶ月、9ヶ月で結果を見たものです。この結果トレーニングに参加した群だけに、Berg Balance Score [3]が49.8から51.2という有意な改善が見られていました。

やはり、高齢者でもトレーニングすればバランスが良くなるということで、臨床にも役立ちそうです。自分も高齢者予備軍で、よりやる気が出ました。ちょっと調べた甲斐がありました。


【文献】
[1]　Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research.
Gait Posture. 2002 Aug;16(1):1-14.
Woollacott M, Shumway-Cook A.
http://www.marianjoylibrary.org/Residency/Key%20References/documents/Ref32.pdf

[2]　Journal of the American Geriatrics Society
Volume 50, Issue 12, 1 December 2002, Pages 1921-1928
Effects of exercise training on frailty in community-dwelling older adults: Results of a randomized, controlled trial  (Article)
Binder, E.F.ad , Schechtman, K.B.b, Ehsani, A.A.a, Steger-May, K.b, Brown, M.c, Sinacore, D.R.c, Yarasheski, K.E.a, Holloszy, J.O.a

[3]　Berg Balance Scale: http://www.st-medica.com/2012/09/berg-balance-scale-bbs.html

睡眠薬・精神安定剤などベンゾジアゼピン系薬物を服用していると認知症のリスクが高まるという報告

2012年9月27日に出版された、「Benzodiazepine use and risk of dementia: prospective population based study（ベンゾジアゼピンの使用と認知症の危険性：前向き集団研究）」というフランスの研究者の論文を読んだので解説します。タイトルの後半の、前向き集団研究というのは、集団を対象とした研究で、ある集団をフォローアップしてその後どうなったのかをもう一度調べて比較検討したものという意味です。精神科のクリニックでは、ベンゾジアゼピンを投与する機会が多いので、興味がありました。

原典のURL：　http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6231

研究のデザインは、まずは、5年間の観察期間をおいてその間にフォローする人たちに、ベンゾジアゼピン系薬物が投与されていないこと、そして、認知症がないことを確かめます。そして、その後15年間にわたってその人達をフォローしています。この研究では、狭義のベンゾジアゼピン系薬物だけでなく、マイスリーやアモバンというような、ノンベンゾジアゼピン系睡眠薬なども含まれています。ノンベンゾジアゼピン系の薬物は化学構造が違うだけで、ベンゾジアゼピンと同じような薬理作用を持っているからです。

この研究の特徴は、スタート時平均年齢78.2歳という高齢者を対象とした点です。ベンゾジアゼピン系薬物は、早ければ10代の人から投与されますので、この研究がすべての年代に当てはまるかどうかは不明である点も注意が必要です。

結果として、対象となった1063名（スタート時平均年齢78.2歳）のうち、15年間のフォローアップで、252名が認知症になったと確認されました。そのうち、ベンゾジアゼピンを使っていた人の割合は、使っていない人よりも多いというものです。下記に、原典のグラフを示します。横軸がフォローの年数で、縦軸は最初を１として、認知症になっていない人の割合がどのように変化していくのかを示しています。赤の点線のベンゾジアゼピンを使っていない人よりも、青のベンゾジアゼピンを使っている人のほうが、認知症になっていない人は早く減少しています。つまり、認知症になった人の割合が早く増えているということです。






著者らや、この研究で、ベンゾジアゼピンを連用していると認知症のリスクが高まると指摘しています。しかし、別の考え方をすれば、ベンゾジアゼピンを投与される結果になった人たちのなかには、認知症に関連する精神症状が前駆症状あるいは初期症状として出現し、医師がそれに対してベンゾジアゼピンを投与した可能性もあるわけです。つまり、認知症が発症した人に最初はわからずベンゾジアゼピンを投与したということもあり得るわけです。

では、このような研究でどうしたらはっきりとベンゾジアゼピンが認知症の発症に関連したといえるのでしょうか。もっともクリアなデザインは、スタートの時点で全く同じ特徴をもった２群の人たちを作って、片方にはベンゾジアゼピンを投与し、もう片方には投与せずに１５年経過を観察するというような研究です。しかし、このような研究は、不必要な人たちにベンゾジアゼピンを長期投与することになり、実際には不可能です。

これが、この研究の解釈をする上での限界になるように思います。つまり、この研究からはベンゾジアゼピンが認知症のリスクを高めるとまでは言えないということです。

しかし、臨床的には、やはり高齢者には特にベンゾジアゼピンの使用は慎重になっておいたほうが良いと思います。筋弛緩やだるさ等から歩くのが億劫になり、高齢者にみられる筋肉量の低下に拍車がかかり、歩行が困難になる原因にもなり得ると思われます。このような状態が長く続く中で、認知症のリスクが高まる可能性も有り得ます。

一方で、確実にベンゾジアゼピンが認知症を起こすということも言えず、特に若年者にベンゾジアゼピンを投与することを、過剰に心配する必要もないとも思います。たとえば、30代の人で不安や睡眠障害のある人に、少量のベンゾジアゼピンを一定期間投与するということは認知症のリスクを高めるのでやめた方が良いということは言えないということです。

このような研究は、批判的に読むだけでなく、参考になる知見についても評価して、実際の臨床に知識のエッセンスを生かしていくのが良さそうです。

年をとると睡眠の質は悪くなる

10代20代の睡眠は一般にはぐっすりです。（勿論眠れないという人もいると思いますが。）眠り始めたら、布団に溶けこむように眠ってしまう。途中で覚醒することも殆ど無い。しかし、年をとると次第に睡眠は変化します。変化の仕方は以下のとおりです。

１．寝付きはさほど悪くはならない。

２．深い睡眠が少なくなる。更に高齢になるとちょっとした物音でも起きる。

３．中途覚醒が多くなる。夜中に何度も起きる。

４．早寝早起きの傾向になる。

このような変化は、加齢による生理学的な変化なので、受け入れざるを得ません。５０歳になっても２０歳の頃のような肌ツヤでいられたらよいですが、なかなかそういうわけにもいかず、それを受け入れざるをえないのと同じです。

こういう状態を病的だと思う人も居て、中途覚醒があるために睡眠薬を飲みたいという人も多く居ます。しかし、まずは生理学的なこういった睡眠の変化について詳細に説明すると、納得してしょうがないと思う方もいるので、安易に睡眠薬を投与することは控えたほうが良いわけです。

こういう加齢による睡眠の変化を、少しでも若返らせる方法としては、運動があります。運動は、上記の１－３の変化を若返らrせる方向に変化させます。運動と睡眠の関係については、また別項目で詳しく解説しようと思います。