うつ病の精神病理学、概念の変化

病院にはいろいろなところから、情報誌が持ち込まれますが、最近、Depression Strategyという先端医学社の情報誌をいただきました。　この中に、下記の文章が有り、これがとてもおもしろかったので紹介したいと思います。

古茶大樹、三村將

高齢者におけるうつ病の現状と問題点

Depression Strategy Vol 5. No. 1. 1-3 2015

著者の古茶先生は、若手の精神病理学者で、私も直接講演を聞く機会が以前あった方です。慶応大学の精神科で仕事をしておられます。病理学というと、脳の切片でも見ているような仕事と思われる方も居るかもしれませんが、精神病理学というのは、精神の様々な現象を詳細に観察し、精神疾患に潜む精神現象のメカニズムを明らかにするというような学問です。哲学の影響を受けたり、精神分析学の影響を受けたりで、どちらかと言えば、文系の考え方と行っても良いかもしれません。しかし、こういった考え方の研究をしている人は、非常に詳細に患者さんを観察しますし、患者さんの言動についても詳細に分析するので、臨床的には非常に役に立つ研究であると思っています。

古茶先生は、この論文でいくつも興味深いことを言っておられますが、ひとつは、正常の悲しみをうつ病と過剰診断してしまう可能性についてです。これは、精神科以外の人から見れば、「精神科がそんなバカな」と思うかもしれませんが、薬に頼りすぎている精神科医にはそういうミスを犯す可能性はあると思います。

更に現在のうつ病概念の問題点として、3つのポイントをあげています。

１．体験反応（心因反応）の混入

２．「精神病理性」「妄想性」うつ病の位置づけ

３．仮面うつ病を見落とす可能性

これらのポイントは非常に興味深いです。詳しくは、古茶先生のオリジナルを呼んでいただきたいと思うのですが、１．の中で触れている「はて、心理的ストレスは、いつから’うつ病の主たる原因’となったのであろうか。（原文では、’　’内は傍点）」という一節は、はっとさせられます。確かに、うつ病は、内因性精神疾患の一つと考えられていました。もし、ストレスが原因であれば、心因反応とされるべきなのでしょう。このような、精神疾患の病因に関わる議論は最近なされなくなってきているかもしれません。これは、古茶先生の文章にも述べられているように、DSMなどの操作的診断が用いられるようになってきたのが一因だと思います。

私も、うつ病が内因性かストレスによる心因性かについての概念は大学で講義をしながら、やや説明が曖昧になってしまっています。現代のクリニックに来る多くの患者さんは、職場でのストレスからうつ病になっているケースです。しかし、大きなストレス要因がはっきりしないながら、うつ状態を呈する人も居ます。内因性のうつ病（メランコリー型うつ病製障害）というものですが、これはストレス関連疾患とは必ずしも言えず、この点を鋭く指摘されていると思い、非常に興味深く読みました。

さて、巷ではDSM5が席巻しています。しかし、これにばかりとらわれて、最近の精神科医はすっかり精神病理学的考察を忘れてしまっているようにも思います。精神病理学者の書く文章は、こういう意味からも、考えさせられることが多いと思いました。なかなか、楽しめる文章でもありました。

注意欠如障害ADHD ADD にみられる日中の眠気 (4) 精神病理学的解釈

注意欠如障害に昼間の眠気が見られるということを、先日臨床心理の先生にお話しました。そうしたところ、眠気は授業中など、注意の転動があると困ってしまうのを無意識的に回避するための行動かもしれないということをおっしゃっていました。これは、確かにそういういう面もあるかもしれないなと思いました。こういった、社会性をまだもつ前の子供では立ち上がって動きまわったりするかもしれませんが、それはいけないことということが分かると、起きているといろいろなものが気になってじっとしているのが非常に辛いということになり、眠ってしまったほうが楽だということになるわけです。

これだけで、そのメカニズムを説明はできないかもしれませんが、眠気の強い子供でも好きなことに対して、周りが目にはいらないほど熱中してやるということは見られるので、このような解釈も成り立つのかもしれないと思いました。

DSM-5 (4) トーマス・インセル によるDSM-5批判

先週の土曜日に、日本イーライリリーのカンファレンスが、新宿で有りました。その際に、慶応大学精神科の古茶大樹先生の「精神医学における疾患とは」というお話を聞きました。久しぶりに、心身論や大森荘蔵の重ね書き、というような話を聞いて、興味深かったです。

主な話は、精神医学における疾患というのは、内科学における疾患概念が、自然科学的エビデンスの上に成り立っているのに対して、精神科の疾患概念は患者さんの主観的な体験をうかがい知るという、自然科学的に言えば客観性に乏しい所見の上に成り立っているという話でした。これを理念型と呼んでおられました。

この中で、興味深かったのが、NIMH所長の トーマス・インセル によるDSM-5批判の位置づけです。DSM-5批判の中で、多くは診断基準によって、疾患と言えない概念まで疾患になり、これが医療保険制度などにまで影響を与える結果になることへの批判。アラン・フランセスの言うところの、「正常を救え」という状況になるというものです。これに対して、トーマス・インセルの批判は、全く違った視点からの批判だという話です。トーマス・インセルは、むしろ内科学的な、自然科学的エビデンスに則った診断基準を作らなくてはいけないという主張をしています。この点が他の批判とは質をことにしているという古茶先生のお話です。トーマス・インセルの考えは私も知っていましたが、そういった視点での解釈は私はできていなかったので、さすがに精神病理学者だなと思いました。

  トーマス・インセルのこのようなDSMに対する批判は、そう考えると、DSM-5に対する個別的な批判というよりも、これまでの精神科疾患概念に対する、批判ということになりそうです。

トーマス・インセルのブログ

精神疾患は脳病であるという考え方は、私は信じているところです。しかし、脳というところと病というところについて、少しずつ注釈が必要だと思います。精神科で扱う対象は、脳の働きを対象にしているという点は正しいと思います。例えば、内分泌疾患の精神症状にしても、内分泌疾患は精神科の概念の対象でなく、これが脳に影響をあたえるので精神科の対象になるということです。しかし、病というところは、社会的な概念との兼ね合いが有り、これを病とするかしないかは、様々な要因によって、境界が曖昧になると思うわけです。したがって、脳のところまでは自然科学で捉えられますが、病となると難しい。脳機能の変化は精神疾患の必要条件だが、十分条件ではないということです。これは取りも直さず、古茶先生の疾患概念のお話に戻るということになるわけです。そうなれば、 トーマス・インセルの批判の論理でさえ危うくなってくるわけです。生物学的に原因が明らかになっても、これを病とするか、正常とするかは様々な要因が関わってくるということです。

なかなか、楽しい講義でした。