DSM5 (1)

昨日、日本イーライ・リリー主催のDSM5の勉強会に参加してきました。米国精神医学会で発行する診断統計マニュアル（DSM）の第5版が昨年発行され、日本語訳が6月の精神神経学会を期に発売されるようです。DSM5について、私はあまり勉強してきませんでしたが、昨日の会はこれまでの薬物療法を主体とした製薬会社の会とは趣を異にして、DSM5の勉強会、つまり、みんなでDSM5をしっかり勉強しましょうという印象でした。精神疾患についてついては、こういう考え方もある、いや私はこうだという事がありますが、この会ではDSM5にはこう書いてあるということで、よく知っている人の勝ち！というような感じでした。筑波大学の松崎先生という方は、DSM5の語呂合わせ暗記法なども紹介して、参加者は一分与えられ覚えるという面白い発表を行っていました。

DSM5を勉強するという意味で、この会は非常に楽しめました。北大の斉藤先生、杏林の渡辺先生、座長の堤先生も、この診断基準は早い時期からよく勉強されているようで、参加者は正確な知識が身についたと思います。ある意味で、この会はDSM5を正確に知る会で、批判も賞賛もなく、きちんと覚えましょうという会だったのも、私はむしろありがたかったです。

DSM5については、私は2010か2011年ころから、カリフォルニアの恩師であるIrwin Feinberg先生（カリフォルニア大学ディビス校医学部精神科教授）から、いろいろと情報を聞いていました。Feinberg教授は、DSM5については批判的で、DSM IIIの作成に関与したSpitzer教授と連絡をとった話などをきかされました。

下記に、Feinberg先生の投稿したPsychiatric Timesの記事へのリンクを示します。

http://www.psychiatrictimes.com/articles/lets-call-whole-thing

私も、昨日の会を聞いて、マニュアルが変わるということが精神科の診断概念と強く関わることを改めて認識したので、DSM5については色々と勉強して、自分の思うことを少しずつ書いてみたいと思っています。ということで、今回は（１）としました。

イップス （Yips) (1)

ある新聞社からイップスについての問い合わせがあったので回答しました。イップスについては、スポーツと精神医学の関わりで非常に興味深いところなので、時々書いてみようと思います。まずは、その回答について。

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・「イップス」とはどんなものなのか。定義は。
イップス（Yips）は、元来はゴルフのパット動作の際に、自分の思うような体の動きに反して、主に手首に不随意の力が加わり的を外してしまうということを示した言葉でした。その後、このような現象は様々なスポーツで認められるようになり、広く（多くは精神的な緊張を伴う、多分比較的時間をとれる場面で）不随意な運動により失敗をしてしまうことを示すようになっています。
定義は、上記のようなものだと思います。米国のメイヨークリニックのホームページを御覧ください。比較的信頼できる説明が出ています。
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/yips/basics/definition/con-20031359

・医学的な「症状」なのか。
実際のケースをみていると、いわゆる「書痙」と同様の機序のものであるように思われます。
あまりよい解説ではありませんが、書痙についてはWikipediaも御覧ください。
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%9B%B8%E7%97%99

・治すことができるのか。
治療は、薬物療法と非薬物療法にわかれます。薬物療法には、一般に神経症に用いる薬物、例えばベンゾジアゼピン系抗不安薬、選択的セロトニンとり込み阻害剤（SSRI）などが効果があることがあります。また、非薬物療法は精神療法と行動療法にわかれます。精神療法では背景にある過度の不安をおこす精神的なメカニズムがあるかどうかについて明らかにし、これを解決する方向で行います。行動療法は、様々な方法がありますが、私の研究室の卒業生の石原心（アスレティックトレーナー：NHK出演歴あり）が開発した方法が良いように思います。彼は、とくに野球の投手のイップスの治療に効果を上げる方法をもっています。方法については、必要あれば本人に直接お問い合わせください。
http://www.havana-trainers-room.com/

・メカニズムなど。
不明です。私が考えるメカニズムとしては、運動は一般に練習によって大脳基底核や小脳などを含んだ皮質下の構造に、無意識の運動の回路ができます。この回路がスムーズに動けば、トレーニングによって養われたスムーズで正確な運動ができるわけです。一方このような回路は、ヒトが意識できる大脳皮質の働きによっても制御されています。イップスでは、このような大脳皮質の活動が、多分不安などの要因で過度に皮質下のメカニズムに影響を与えてしまうために、元来あった好ましい回路が十分に作動せず、不随意な運動となってしまう可能性があると思います。過度の意識が、運動学習された好ましい回路を阻害してしまうというメカニズムです。イップスが、不安が高い時に強く出て、治療によって不安が解消すると改善することもこの事と一致しています。

f.lux, twilightなど青白光カットアプリ

昨日のブログでも紹介した、青白光をカットするアプリを紹介したいと思います。

このようなアプリはどれも、コンピュータの出力を調整して、青白光の含まれる割合を少なくするものです。その結果として、画面は褐色になります。セピア調の写真を見ているような感じです。色も全く消えるわけではありませんが、大分あせます。しかし、使っているうちにだんだん慣れてくるので、私自身はさほど不都合を感じません。

アプリとしては、

Windows、 Mac、Linux用のアプリとしては、f.luxというソフトがお勧めです。私も使っています。
https://justgetflux.com/
上記がそのURLですが、検索すると日本語の解説なども出てくるので、読んでみると良いと思います。このソフトは、コンピュータのクロックをみて、夜の時間帯になると自動で画面から次第に青白光をカットしていくというもので、大変便利です。

しかし、iPhoneやiPadなどについては、このような画面の制御をアプリに許可していないようで、いわゆる、Jailbreak（脱獄）をする必要があります。つまり、Appleの許可していないアプリを無理やりインストールするということです。このやり方もネット上には情報がありますので見てみてください。こういうことが苦手な人は、iOSの場合はサングラスをかけるしかありません。

Androidの場合には、たくさんのこの手のアプリがあります。私は、Twilightというのを使っています。これも、時間になると青白光が減弱し、褐色の画面になります。これも便利に使っています。

実際に、患者さんの中にはどうしても寝る前にスマホを見るという人が居ます。こういう人に、診ないようにしたほうが良いと言ってもなかなかそれをやめることはできません。私は、このようなアプリを薦めています。実際に、これを使った患者さんは、「これを使うことで寝付きが悪いということは無くなりました」と話されています。これは、実際に意識して分かることかどうかは難しいことですが、私は実感としてこのようなアプリを使わなかった時に比べて、自然な眠気が出てくる感じが非常にあります。

みなさんも、是非お試しになられると良いと思います。

概日リズム睡眠障害（極度の夜型）を光で治療する

以前に、生物時計の仕組みや朝型夜型について解説しましたが、このような睡眠覚醒のリズムの問題がひどくなると、社会生活にも差し支えることになります。問題として最も多いのが極端な夜型の人です。このような人は、ある割合いて、多くは高校生くらいに顕在化してきます。朝が極端に苦手で、学校に行く時間に起きられず、毎日遅刻します。本人は、学校がいやだというわけではないので、早く起きられるように努力もするのですが、なかなか起きられません。午後からは学校に行って、クラブ活動もちゃんとやって帰ってくる人もいます。家でも勉強をして、明日は早く起きられるようにと、早めに寝るのですがなかなか寝付けず、明け方近くに寝つくと翌日はまた起きられないという状況です。このような状態は、概日リズム睡眠障害というカテゴリーの中の、睡眠相後退型というタイプで、治療の対象になります。睡眠相後退症候群とも言います。これは以前にも書きました。

このような人たちは、生物時計のリズムは、約24時間周期なのですが、タイミングがずれてしまっているわけです。通常は、体温は明け方に最も低く、午前中は体温が上がってきます。しかしこのような人たちは、リズムがずれているので、体温が上がってくるのが昼近くになります。そうなると、通常の時間帯、例えば7時に起床するのは、我々が夜中の2時か3時に起きるのと同じことになってしまうわけです。毎日そんな時間に起きて学校に行かされるわけですから、とても続かないわけです。

このような人は、しっかりとリズムを戻してあげなければいけません。そのために有効なのが光です。この説明をする前に、用語の説明をしましょう。

リズムを早寝早起き方向にずらすことを
　　　⇒前進といいます
　　　⇒これは、プラスの数字で表されます
　　　⇒例えばプラス1時間ずらすというのは、1時間早寝早起き方向にリズムをずらすことです

リズムを夜更かし朝寝坊方向にずらすことを
　　　⇒後退といいます
　　　⇒これは、マイナスの数字で表されます
　　　⇒例えばマイナス1時間ずらすというのは、1時間夜更かし朝寝坊方向にずらすことです

これがわかったら、次のグラフが理解しやすくなります。このグラフは横軸が時刻です。Sleepと書いてあるところが通常の睡眠時間で午後11時ころから朝7時ころになっていますね。そして、朝6時ころに青い線がプラスの方向（上）に大きくふれています。これは、この時間に光を当てると位相が前進（早寝早起き方向）に移動するということです。

http://sites.duke.edu/everydayscience/

このようなグラフを位相反応曲線といいますが、しかし、睡眠の前半にあたるような時刻に光を浴びると、逆に夜更かし方向に位相が変化してしまうことも示しています。つまり、夜更かしして明るいところにいると、朝起きにくくなるということですね。

睡眠が後退している患者さんには、このような光を用いた治療を行うこともあります。光を当てるタイミングは、もし位相がずれている人であれば、その人の位相に合わせて当てなければならないので、専門的な知識も必要です。

このような光の効果は、青白い光が大きな効果を持っていることもよく知られています。このような光は、コンピュータの画面からも多く発せられているので、寝る前にコンピュータやスマートフォンの画面を見つめるのは、睡眠にはよくありません。最近は、このような青白光をかっとするソフトウェアなども出ています。

FIFAワールドカップ ブラジル大会 (3) ブラジルビザ

ブラジルからビザが発給されました。実は、私は南半球に行くのはこれが初めてです。ブラジルに行くのにビザが必要なことも知りませんでした。前にも書いたように、ブラジル領事館は午前中しかビザ発給の受付をしていないので、私はUniver Turという南米専門の旅行代理店に頼みました。日系ブラジル人と思われる人たちが多く仕事をしている、なかなか楽しい会社でした。

ブラジルビザがどのようなものか、自分のを出そうとも思ったのですが、いろいろ個人情報もあるので、ネットにあるサンプルを一つ。

ビザの発給について、今回のワールドカップを目的とするビザは比較的スムーズに発給してもらえるようです。私も、数日でパスポートが戻ってきました。実は、来週はアメリカ睡眠学会に参加するために渡米するので、パスポートが必要なのです。ブラジル領事館がパスポートを返してくれなかったら困るなとは思っていましたが、これは大丈夫でした。

さて、南半球に行って確かめてみたいこと2つ。

１．水が流れるときに、渦巻きの北半球と逆
　　これは、どうも必ずしも正しくないようで、台風のような大きな現象でなければならないようです。でも、一応観察してみようと思います。

２．太陽が西から上る。
　　こんなことがある訳ありませんが、太陽が北側に傾きながら東から登ると、我々は太陽は南側に傾いているものだと思っているので、西から昇るように見えるという話を聞いたことがあります。大学の同僚の教員がそう言っていました。これは、面白うそうです。

ASRS ver. 1.1 再考

注意欠如多動性障害の診断法として、有用であるといわれている質問紙ASRSを用いています。電子カルテを使っているので、6つの項目のテンプレートを作り、それを患者さんに聞きながら採点していくようにしています。この様な方法をとっていくと、患者さんたちの内的な世界を伺い知ることができます。

ふだんの生活の中ではあまり意識しませんが、人はそれぞれ自分自身の内的世界と外界との相互作用の中で生きています。その場合、他の人の主観的な体験がどの様なものかは、直接詳細に聞いて初めて伺い知ることができるように思います。

いわゆる発達障害との診断が可能な人たちも、生来ずっとそれでやってきているために、それが普通だと思っている人も大勢います。もちろんその中で、いわゆる生きにくさを感じている人もいます。しかし個別的な事象になると、それは普通と思うことが以外に多いことに気づきます。ASRSの解説を読むと、「ASRSパートAの診断テストとしての特性評価では、感度68.7%、 特異度99.5%と報告されています。」と書かれています。つまり、ASRSで真のADHD患者さんの三分の一は外れてしまうわけです。そのようなものの意外と多いのは、実際にASRSの項目の症状があるのに、それを無いと答える場合です。

具体的な例をあげましょう。「長時間座っていなければならない時に、手足をそわそわと動かしたり、もぞもぞしたりすることが、どのくらいの頻度でありますか。」という問いに対して、めったにありませんと答えたとします。本人は、めったに無いと思っているわけですが、その時に診察室の中でもそわそわと動いていたりします。このような人は、これが普通でずっとやってきているために、非常に長時間になって、自分でもイライラする時になって、自覚的にそわそわすることがあると認識されるということがあるわけです。そのため、答えはめったにないとなります。

こういう時に、人はみんな主観的な世界の中に生きているんだなぁと思います。しかし、外来に来る患者さんはそうは言っても、困っていることがあって来院するわけですから、問題は感じているわけです。そのような問題を、一般の平均的な部分を基準として、診断し、話し合いながら治療のゴールを考えていくということは、臨床家としての経験が相当必要だなあと思いました。

若い頃は、精神科の医者は経験がなくても知識があればそれなりに治せると思っていたように思います。しかし、今になってみると、やはり経験の中である一定の常識をもち、それに照らし合わせながら治療していくということも、知識と同様に、あるいはそれ以上に大事なことであると感じています。


参考
ASRSの用紙
https://www.adhd.co.jp/doctors_lib/pdf/asrs_checklist.pdf

私が監修したヒーリング・ミュージック (2)

私が監修したヒーリングミュージックの第2弾2タイトルが出ました。





今回も、前回と同様に作曲家、西村真吾さんの作品群です。このタイトルも、監修としては曲想や、コード進行などについての示唆もしました。また、作品のスケッチを聞き、そこに注文をつけたりもしました。このようなやり方は、私のように音楽のプロでない人間がプロの作曲家に注文をつけるということで、やりにくい面もあるかもしれません。しかし、西村さんはしっかりと受け止めて下さり、非常によい作品になっていると思います。

こういった意味で、このCDのシリーズは、実際に私が監修したもので、「名前だけ」ではありません。

この仕事は、私自身の本業の合間に気持ちが癒やす意味もあって、まさにこの仕事自体がヒーリング・ミュージックです。