学校死ぬほどつらい子は図書館へ （話題のツイート）

Twitterに、表題のようなTweetが話題になっています。

＜引用ここから＞

もうすぐ二学期。学校が始まるのが死ぬほどつらい子は、学校を休んで図書館へいらっしゃい。マンガもライトノベルもあるよ。一日いても誰も何も言わないよ。９月から学校へ行くくらいなら死んじゃおうと思ったら、逃げ場所に図書館も思い出してね。

＜ここまで＞

この記事を最初に見た時は、鎌倉図書館の公式Tweetとも思いませんでしたし、むしろやや過激なTweetが問題になっているのかと思いましたが、むしろこのTweetは好意的に受け止められているようです。Huffinton Postには、鎌倉図書館も削除せずにここまま残すことに決定したと、書かれています。

不投稿の中学生、高校生を診察することはしばしばあります。私は、児童精神科医ではありませんが、大学の教員もしているということで、大学生の問題は日常的に取り扱いますし、そういうことからか、高校生、中学生が訪れることもあります。また、睡眠障害専門外来には、朝起きられないという主訴で来られる患者さんのある割合は、いわゆる「不登校」の患者さんです。不登校の背景には、様々な理由がありますが、まずは本人の、もし本人があまり話しをしなければ家族の話に耳を傾けて、現在のことや本人の特徴だけではなく生育史全般について、また家族関係や学校の関係についても詳細に話を聞きます。これも、一度だけでなく診察のたびに、話題を広げるようにはしています。

しかし、それでも「学校が始まるのが死ぬほどつらい子」が、図書館に行くと良いというのは、あまり意識していませんでした。確かに、受験生だったか浪人の頃図書館に行くと、司法試験の受験生とか様々な人が朝から勉強していました。図書館は、おしゃべりは基本的に厳禁なので、人と交流するのは場所を移動しなければなりません。むしろ、人と交流しないで済んで一日過ごせるのは良いかもしれません。私も、そんなに頻繁に図書館に行きませんが、図書館によってはビデオ閲覧ができるところもあるので、昔、暇な日に図書館に行って音楽のライブビデオを一本みて、これは使えるなと思ったこともありました。

さて、こう考えるとこのような子どもたちの行く場所として図書館は、確かに治療的な意味があるようにも思います。ただ、図書館の司書の人たちが、皆このような役目を自分の仕事と思っているかどうかはわかりません。このTweetをした鎌倉図書館の司書の方は、児童・思春期の心理に理解のある方何だなあと思いますが、そうでない人もいる可能性もあります。基本的に、このような資質が司書に求められているわけではないので。しかし、考えてみると、あまりこのような役目を意識しないのがむしろ良いのかもしれません。

子供の指導とは無関係で、干渉されずに自分の好きな時間を過ごせる。そんな場所としての図書館の存在は、一つ頭においておいて良いこととして勉強になりました。

マリファナの医学的使用 (Psychiatric Times)

米国では、カンナビノイドという大麻に含まれる化学物質が、医学的使用として疼痛の緩和のために使われることが許可されています。米国全土で許可されているわけではなく、23州とワシントンDCにて許可されているということですが、この仕様の効用についてのPsychiatric Timesに記事が載っていました。

この記事は最近のメタアナリシスなどの総説論文を幾つか紹介したものですが、簡単に言えばまだ癌などによる疼痛緩和のためにカンナビノイドを用いることに対する、科学的評価はまだ確立はしていないということのようです。他のオピオイドなどと比較して優れているのかどうかについて、十分な調査報告は無いということでした。特に、副作用についても十分な調査が得られていない面があるということです。

日本では、カンナビノイドの医療目的の使用は禁じられていますが、国によって規制が異なっているのでこらの薬物の持ち込み持ち出しには非常に注意が必要です。カンナビノイドからは外れますが、最近トヨタの米国人重役が、疼痛緩和のためにアメリカからオキシコドンというオピオイド系の薬物を、かくして輸入したということで逮捕されましたが、米国では処方によって用いることができる薬剤で、このような感覚の違いがこのような事件となって表面化したとも言えるかと思います。（オキシコドンは、日本でも登録医が処方することはできます。）

このような規制の違いは、科学的根拠というよりは、それぞれの国の文化などによる考え方の違いというものが大きな要素になっているようにも思います。そもそも、マリファナ自体も合法化されている国も多くあります。図は、合法化されている国と非合法の国を示した世界地図にリンクしたものですが、青い部分が合法、赤が非合法、その他の色は中間です。

私自身は、医学的目的でカンナビノイドを用いることについては、自分の臨床の近くにそのニーズはあまりなく、むしろそこに依存が生まれることへの懸念のほうが強くあります。しかし、必要とする患者さんが居るのであれば、オキシコドンのように登録医師などが必要な人に用いることは良いのではないかとも思います。その場合は、更に十分な医学的根拠、既存の薬物と比べて優位な点があるということ、などの調査が十分に行われているべきだと思います。

一般のマリファナについては、日本の社会で積極的にこれを解禁することの利点は見つかりません。

双極性スペクトラム障害 (1)

先日、西埼玉心と体の研究会（明治製菓ファルマ提供）にて、双極性スペクトラム障害をテーマにした会合がありました。双極性スペクトラム障害は、双極性障害、つまり双つ（ふたう）の極（躁の極とうつの極）をもった精神的な障害＝躁うつ病、をとらえる広い概念です。

図は、米国のクリーブランドクリニックのHPにリンクしたものですが、気分のレベルとして、真ん中の波が書いてある範囲は、概念的には「正常」な、気分の変動範囲です。Good timesつまり調子が良い時、Bad timesつまり調子の悪い時、は誰にもあることで、これは環境に左右されたり様々ですが、基本的には様々なストレス解消法などで生活をして行けます。

しかし、下の青と紫の部分はうつ状態、上のオレンジと赤の部分は躁状態を示しています。

いわゆる躁うつ病（双極性障害I型）というのは、紫とオレンジの間を波が行ったり来たりするという大きな揺れです。

しかし、その揺れの範囲は、病型（あるいは患者さん）によって様々で、紫の方にはしっかり行くけれども、上はオレンジ辺りまで、あるいはときに黄色くらいまでで振れる場合もあります。そのような場合には、うつ病ということになるのですが、しかし、少し元気になる時期がある場合には、双極性の要素をもった病態であると考えるわけです。

この図は、それぞれの気分の状態をはっきりと線で区切ってありますが、実際にはただ調子が良いだけなのか、すこし元気すぎるのかの境目は曖昧です。したがって、概念としてこのようなものがあっても、なかなか「正確に」診断するのは難しいケースが多くあります。

しかし、このような概念は、病態を理解する上では非常に助けになります。また、治療についても少しずつ研究は進んでおり、いわゆるうつ病相だけを呈するうつ病とは異なった薬物療法（気分安定剤や非定型抗精神病薬）をしていくのが良いとされています。

新しく発刊された、アメリカ精神医学会の診断基準DSM-5では、気分の変化を呈する躁うつ病とうつ病は、別のカテゴーリに分けられて、「双極性および関連障害群」と「抑うつ障害群」に分けられました。つまり、躁うつ病とうつ病は別の疾患であるということです。この概念は昔からのものですが、よりはっきりしたとも言えます。

これらの概念が明確で、治療アプローチが確立されていれば良いわけですが、しかしながら、現段階では、必ずしもそうではありません。それには、診断のための長い経験と、一方で科学的知見を得るための臨床研究が更に続けられなければなりません。

この、双極性スペクトラム障害の概念については、時々取り上げて論じてみたいと思っています。

早稲田大学 軽井沢セミナーハウス

早稲田大学には、幾つものセミナーハウスがあります。首都から離れて自然の中に建つセミナーハウスで、休みや学期中の土日に学生と教員が集い、集中して勉強をしたり、リクリエーションをしたりします。

私は、個人的に一番好きなのは、軽井沢セミナーハウスです。軽井沢セミナーハウスは、JR軽井沢駅から更にしなの鉄道で二駅行った信濃追分駅からほど近い場所にあります。北には、浅間山を抱く、本当に広大な敷地です。

軽井沢セミナーハウスの入り口から長く続く道。
その彼方には浅間山が見えます。

これまで、このセミナーハウスは夏のゼミ合宿で3回利用しました。セミナーハウスで、勉強会を行い、あとはスポーツです。テニスをしたり、バスケットボールをしたり、サッカーをしたりです。

記憶に残っているのは、GPSオリエンテーリングをした時のことです。GPSオリエンテーリングは当時の大学院生と一緒に我々が考案したオリエンテーリングの亜型です。これについては、そのうち細かいやり方を書いて紹介したいと思います。

今回は、実は家族と行きました。セミナーハウスは、教職員は家族も利用できるのですが、とても素晴らしい施設なので、ぜひ家族も連れて行きたいとかねがね思っていたのが、今回実行することが出来ました。一日目は雨でしたが、アウトレットや温泉で過ごしました。二日目は天候にも恵まれてとても良い家族旅行が出来ました。

軽井沢は東京からも近く、また利用したいと思っています。

横向き寝で、アルツハイマー病になりにくくなる？

Could sleeping on one's side reduce risk of Alzheimer's?
表題のような記事が、出ていました。この手の記事は、まだ十分な科学的根拠につながらないものが多いのですが、しかし、興味を引く面もあるので読んでみました。
http://www.medicalnewstoday.com/articles/297807.php

論文は、Journal of Neuroscienceに出ているようです。この雑誌は、神経科学研究を発表する雑誌としてはレベルの高いものです。ここに、側臥位（横向きね）で寝ている場合は、仰臥位（仰向き寝）の場合よりも、より効率的に脳内の老廃物を除去できるという結果が発表されています。またこれを根拠に、神経変性疾患（アルツハイマー病が含まれる疾患群）の発症が減少する可能性がある、としています。

少し調べてみると、この記事は、もっと以前にロチェスター大学のMaiken Nedergaardという研究者のグループがScience誌に発表した、Glymphaticシステムという脳の中のリンパ系が、睡眠中により活発に動いて老廃物を除去するという論文があり、その続編であるようです。かれらは、マウスを対象として、睡眠中にはGlymphaticシステムがより活発化することを示しています。

今回の研究は、ニューヨーク州立大学ストーニーブルック校のHelene D. Benvenisteというデンマークからの女性研究者が行った研究のようです。この論文にはNadergaard先生の名前も共著者として入っています。この研究では、先のGlymphaticシステムがラットがを横向きねにした時に最も効率的に働いていることを示しています。そして今後、ヒトでも確かめられると良いと結んでいます。

このような研究は、基礎研究としては非常に興味深いものですが、これをヒトで確かめる方法としては、何らかの非侵襲的な方法を用いて、ヒトでもこのGlymphaticシステムが横向き寝の睡眠中により効率的に動くことを示せばよいのだと思います。しかし、これはあくまで「代替エンドポイント」と呼ばれているものです。本当はその先にその結果としてアルツハイマーになりにくいかどうかを明らかにしなければアルツハイマーの予防になるかどうかは分かりません。しかし、そこまで調べるのは非常に時間もかかり難しいので、その前の段階で物質レベルの変化だけを調べるということになります。これは、よく行われる研究手法です。

このような方法だと、横向き寝がアルツハイマー病予防によいという「傍証」は得られるのですが、最終的な結論はわからないということになるわけです。

それでも、このようなニュースを聞くと、ヒトは横向き寝信奉者になるのだと思います。

精神神経医学雑誌Online書籍化される

日本精神神経学会は、我が国における最も大きな精神医学の学会です。私も若い頃から長く会員になっていました。私が若い頃は、反精神医学などの流れもあって、現在のような学会機能が十分に果たされていなかった時代もありました。しかし、現在ではやはり、我が国においては中心的に精神医学の情報が集まる場所です。

その学会誌が精神神経医学雑誌です。この雑誌が、PDF化されていることはしばらく前から知っていたのですが、更に電子書籍化されたことに気づきました。8月に入って私も講義がなくなり、比較的ゆっくりと仕事をする時間ができたために、余裕ができ、このような様々な発見があります。

さて、PDF化と電子書籍化の違いは、読みやすさです。PDFファイルは、その本の大きさにフォントの大きさが設定されているため、必ずしも読み易くありません。一方で、電子書籍はアプリによって、スマートフォンやタブレット、あるいはPCなど使っている端末に最適化されるため、非常に読みやすいです。スクリーンショットをとると、こんな感じです。

精神医学の知識は日々アップデートされています。それらの知識に遅れるということは、取りも直さず、患者さんに新しい情報を還元できずに居るということです。そういう意味で、自分のこれまでやってきた研究分野以外の分野においてもアップデートが常に必要です。

私は、よく　Psychiatric Timesを読みます。しかし、日本語で国内外の様々な精神医学の動向を知るには、精神神経医学雑誌を読むのが良いと思います。

早速、Kalibというアプリをスマートフォンにインストールし、読んでみました。会員であれば、無料で全ての記事にアクセスできます。電車の中など、手軽に読めると思うととても楽しみです。

悪夢に対する治療 (2) AASMによる悪夢治療のBest Practice Guide

悪夢に対する治療について調べてみたところ、下記のような総説がありました。

Best Practice Guide for the Treatment of Nightmare Disorder in Adults
成人における悪夢に対する最良の治療法ガイド
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 6, No. 4, 389-
R. Nisha Aurora, M.D. et al.

Nighmare by Steven Stahlberg

著者のAuroraという人は、マウントサイナイ医科大学の医者のようです。私は、名前は知りませんでした。

さて、この総説を読むと、まず最初に悪夢に対する臨床研究は、そのほとんどがPTSD（外傷後ストレス障害）にともなう悪夢障害に対する治療です。したがって、この悪夢ガイドもPTSDにともなう悪夢に対する治療について述べられていました。

13ページに渡る解説ですが、内容的にはさほど込み入ったことは書かれていません。治療という観点から解説すると以下の様なものです。



・　悪夢は、ノルアドレナリン系の過活動によるものであろうと考えられている。
・　薬物療法としては、ミニプレス（Prazosin：αアドレナリン受容体アンタゴニスト）が、グレードAの治療評価を受けている。
・　その他の、エビデンスレベルの低い薬剤としては、Clonidine, Trazodone, Olanzapine, Risperidone, Aripiprazole, Topiramate, Fulvoxamine, Triazolam, Phenelzine, Gabapentin, Cyproheptadine, 三環系抗うつ薬, Nifazodoneなどが挙げられています。
・　日本では発売されていませんが、Venlfafaxineは治療に推奨されないとされています。
・　認知行動療法としては、イメージ・リハーサル療法（IRT: Image Reharsal Therapy）が推奨される。【これは、悪夢を思い出し、それを実際に記述し、そして、その悪夢のストーリーを自分でよりポジティブな方向に改編するという作業をするものです。これによって、悪夢による誤った、あるいは歪んだ認知を矯正する作用があるとされています。覚醒した後に、１０－２０分くらいの時間をかけて行うものです。】

・　特発性の悪夢に対しては、Progressive Deep Muscle Relaxation Training　（漸進性筋弛緩法）がグレードBで推奨される。この方法については、こちらのリンクを参照。


PTSDの悪夢治療として、ミニプレスは使ったことが無かったので、適応のある患者さんには試してみても良いと思います。ただ、降圧剤なので血圧には気をつけなければいけません。また、漸進性筋弛緩法は、今後も多くの患者さんに試してみましょう。


この論文で、クロニジンの睡眠に対する効果について、私のグループで以前行った研究論文が引用されていたのは、ちょっと嬉しかったです。

推奨グレード (Wikipediaより引用）

推奨の強さの分類と表示
グレードA	強い科学的根拠があり、行うよう強く勧められる
グレードB	行うよう勧められる
グレードC1	行うことを考慮してもよいが、十分な科学的根拠がない
グレードC2	科学的根拠がないので、勧められない
グレードD	無効性あるいは有害性の科学的根拠があり、行わないよう勧められる
「根拠の強さ」の分類と表示
グレードA	言いきれる強い根拠がある
グレードB	言いきれる根拠がある
グレードC	言いきれる根拠がない
※グレーディングの根拠
グレードA	少なくとも1つのレベル1（1a/1b）の研究がある
グレードB	少なくとも1つのレベル2（2a/2b）の研究がある

広島 原爆の日 70周年

朝のニュースでは、本日が広島市にアメリカ軍によって原子爆弾が投下されてから70年が経ったと報道されていました。日本の8月上旬は、暑い夏で、そしていつも第二次世界大戦の敗戦を思い出す時期でもあります。

今年は、広島に原爆が投下されてから70年と、本当に長い月日が流れたと思います。以前、広島大学の堀教授が睡眠学会を開催された時に、懇親会の挨拶で、当時秋田大学の菱川教授が、原爆投下について触れていましたが、今日の朝刊で改めて原爆投下4日後の写真をみると、本当に焼け野原、死体の山ということが強く認識されます。

朝日新聞をみると、当時の写真からデジタル処理をした原爆投下4日目の8月10日に撮影された写真が掲載されていますが、一瞬にして街がなくなる核兵器の恐ろしさを思い知ることができます。現在の水爆は更に威力を増して圧倒的な破壊力を持っているのだと思います。

私は、昨年暮れから今年にかけて、トルコ国境のコバニの様子をフォローしていたのですが、ISとクルド人勢力との戦いによって、毎日毎日破壊と殺戮の日々が繰り返され、これが戦争なのだと強く認識しました。

現在、国会では安全保障関連法案の審議がなされていましたが、核兵器の輸送についてはこれを排除しないという回答が昨日ありました。原爆の日を前に、タイムリーな質問だったとも思いますが、戦争の悲惨さは被曝した国がしっかりと世界に発信していかなければならないことです。この点はやはり我々国民がしっかりと認識し、その視点に経ったリーダーを選んでいくことが大事だと思います。我々のリーダーは我々が選んだものです。経済も大切ですが、国際関係の中で正しいことを主張していくことも大事です。

日本の方向を決めていく責任は、国民我々に有ることは認識していくべきだと思います。

先の戦争で亡くなった、すべての方のご冥福をお祈りします。

第１３回日本スポーツ医学会 in 札幌

第１３回の日本スポーツ精神医学会が、９月４日（金）５日（土）６日（日）の日程で、札幌で開催されます。とても素敵なポスターが送られてきました。

私ももちろん参加致します。
ぜひ多くの方に参加していただきたいと思います。

ホームページ、Facebookのページも有ります。
http://www.ishikane-hospital.or.jp/13sport/
https://www.facebook.com/sportspsychiatry
http://sportspsychiatry.jp/
よろしくお願い致します。

菅平の野外活動実習 2015

早稲田大学では、一年生の夏に菅平で野外活動実習を行っています。学年全体が、交代で2泊3日の野外活動を含む実習を行うわけです。私もこれが始まった2004年度から一年を除いて毎年参加しています。（引率メンバーにならなかった年も、家族で菅平の根子岳には登りました。）

根子岳山頂にて！

学生たちは、大学に入学して大分慣れてきたところで、皆で二泊三日を共にする経験が得られて、とても楽しそうです。

到着した日にウォークラリー、セミナーハウス宿泊、翌日根子岳登山、その夜は飯盒炊爨、テント泊、翌日レクをして帰ります。

いよいよ本格的に大学生になった学生たち、4年生卒業までに皆、大きく成長します。