日中の過度の眠気再考

すなおクリニックの診療で、過眠症のケースが増えています。

この中で、MSLTの解釈について難しいと思っています。これは、すでにブログにも書きましたが、４回やるか５回やるかで平均睡眠潜時が変わってくる検査は、検査の一義性がなく、不備のある検査だという気がします。また、８分をこえても日中の過眠を訴える中に、ADHDやASDなどの発達障害があることは、私自身がここ４−５年取り組んでいる課題ですが、このようなケースには、DSM-5のADHD診断基準に照らして診断可能な場合には、コンサータ、ストラテラの服用も選択肢に入れています。眠気が強い場合には、コンサータを投与することが多いですが、ストラテラのケースもみられます。

一般には、過眠症治療薬のモディダールはヒスタミン系への作用が主体で、依存性が少ないと書かれていますが、日本医大の大久保教授らの論文ではドパミントランスポーターへの阻害作用も非常に強くて、報酬系を賦活することが示唆されています。

そう考えると、モディオダールもリタリンなどと比較して特別な薬剤ではなく、更には、ADHDにも効果があるとも考えられます。実際に海外論文ではADHD治療に効果がある可能性を示唆するものもあります。
Modafinil for the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analysis.

ADHD症状および、MSLTで過眠症の当てはまるケースには、どちらも投与が可能ですが、一般的には頭痛や同期などの副作用は、コンサータとモディオダールで変わりないあるいは、コンサータのほうが少ないという印象もあります。

これらを総合して考えると、検査だけでなく、様々な臨床症状（本人の困っている点を含めて）総合的に話を聞きながら、睡眠時間の延長を含めた生活の改善、慎重な薬物の選択を通じて日中の過度の眠気で困っている患者様のための生活改善のための治療方針を考えていくことの重要性を感じます。

映画： ノーカントリー

U-NEXTの無料体験のお誘いがあったので、正月でも有り申し込みました。継続するか、途中で辞めるかはまだわかりませんが、31日間無料はお得なのでおすすめです。



これで「ノーカントリー」を見ました。ノーカントリーは、例えば、Wikipediaでは、「『ノーカントリー』（原題: No Country for Old Men）は、2007年製作のアメリカ映画。コーエン兄弟製作のスリラー映画。アメリカとメキシコの国境地帯を舞台に、麻薬取引の大金を巡って凄惨な殺戮劇が繰り広げられる。」という解説がされています。

たくさんの映画賞をとった作品で、2007年のアカデミー賞でも4部門を受賞しています。それほどの映画という評価ですが、それも意識せずに見始めました。実際、一種のスリラー映画、あるいは、バイオレンス映画かと思い、実際に途中までは、そんな雰囲気で見ていました。しかし、終わりが近づくに連れて、奥の深さにゾッとします。

この映画は、解説をあまり読まずにみると良いと思います。かなり、残虐なシーンも出てくるので要注意ですが、ただのバイオレンス映画ではありません。

私は、お勧めする映画です。

箱根駅伝の応援にて思うこと

あけましておめでとうございます。

昨年の3月から早稲田大学を退職し、開業医になりました。開業医の生活自体は、やりがいのあるものですが、学生と触れられなくなったのは寂しく思います。そんな中で、今年も箱根駅伝の応援に行きました。

例年、箱根駅伝では、私のゼミ生が走っていませいた。有名どころは、竹澤健介や大迫傑ですが、その他にも実業団などで活躍、またすでに引退した多くの学生が箱根路を走りました。学生が襷をつなぎ、力を合わせて2日間10区間を走り抜く箱根駅伝は、多くの感動を与えてくれます。お正月の2日3日に日本国中の多くの人たちが惹きつけられる所以です。

このような長距離走だけでなく、最近の大学スポーツについては、早稲田大学スポーツ科学学術院にいた頃から、いろいろと思うことが有りました。先に述べたように私のゼミには多くの、トップレベルのアスリートが多く居ましたが、早稲田大学ではそのような学生も単位習得については特別な配慮があるわけではありませんでした。また、奨学金などの対象となるスポーツ推薦学生の数も必ずしも多くはありません。そのような中で、他大学の様子を詳しく知っているわけではありませんが、少なくとも早稲田大学に比べれば、スポーツ推薦の学生の数は多く、そういった学生に対する学費免除など経済的な援助が大きいように思われます。

このことが、良いのかどうかは、私は疑問に思っています。競技の高い学生を入学させて、学生としての学業については相当の配慮をし、多くの学生は授業料免除となり競技に専念させる。これが、学部としてのスポーツ科学、体育学教育に対してのプラスになれば良いと思いますが、結果として教室にはほとんど現れない、あるいは囲い込みでその人達の授業にしか出ないということであれば、学生スポーツの形が歪められているというふうに考えてしまいます。

日本版ＮＣＡＡ？　大学スポーツ変革への第一歩 

上記は、日本経済新聞の編集委員による文章ですが、2020年に向けて、スポーツに対する関心が高まる中、学生スポーツのあり方についてもいろいろな議論が必要になってくると、お正月の箱根駅伝を観戦しながら、思いました。

過眠症の診断のMSLT検査について思うこと

2017年9月から本格的に、すなおクリニックにて、MSLT検査をはじめました。MSLT検査は、過眠症の診断のための客観的検査で、一日4－5回の昼寝を、暗い防音の部屋でしてもらい、眠り込む時間（睡眠潜時）を測定するものです。これで、平均8分以内の睡眠潜時があれば、過眠症と診断でき、更には、15分以内にレム睡眠が出現するSOREM（sleep onset REM）の回数などによって、ナルコレプシーと診断できるかどうかが決まってきます。

これらの診断基準は、ICSD-3（睡眠障害の国際分類　第3版）によるものですが、この中にも、診断基準の他に患者さんの状況について、よく確認して診断すべきとされても居ます。特発性過眠症は、日中の眠気はあるが、眠気の性状がナルコレプシーとは異なり、短時間の睡眠でも頭がすっきりしないということや、SOREMの特徴がないという点が異なった疾患であると考えられています。

これらを総合的に考えると、睡眠潜時が平均8分以内ということがまずは、必要な要件ですが、これについては、幾つかのポイントがあります。

緊張が高い患者さんで、初回に眠らなかった場合、記録は20分間行いますので、初回の睡眠潜時が20分になります。その場合、残り4回が、睡眠潜時6分でも、全体が平均8分以内になりませんので、基準を満たしません。

また、SOREMがでない、あるいは最初の4回で2回以上SOREMが出れば、4回でやめることも可能ではあるのですが、その場合には、1回目に眠らなければ、基準を満たすためには残りは4分以内に眠らなければなりません。

更に、前日の睡眠を含め、普段の夜間睡眠は十分である上で日中の眠気があることが病的な眠気の意味であろうと思いますが、現代人は一般には、十分な睡眠を取っているとも言えないので、これをどう考えるかということにもなります。

更に、治療薬モディオダールとの関連についても

１．MSLTを行えないクリニック、あるいは検査をしていない患者さんにはモディオダールは投与できないか。

⇒　添付文書をみると、投与できないことになっています。

２．MSLTで睡眠潜時が、８分以内だけれどもSOREMのない特発性過眠症には投与できないか。

⇒　添付文書をみると投与できません。

このようなことで、いろいろと困る事例があるように思います。したがって、過眠症の診断と治療は、検査だけでなく、本人の生活史や、生活時間などについても十分な問診を行い、これらも考慮しながら行うことが必要になってくるのだと思います。

小学校・中学校・高等学校・特別支援学校で働く教員のメンタルヘルス

先日、埼玉県の公立中学校で女子生徒の着替えを盗撮したというニュースを聴きました。更に悪いのは、これを当時の校長と教頭が隠蔽したということです。隠蔽というのは、ビデオを消去させ、市教委に報告をせずにそれで済ませたということのようです。この事実があったのは、2015年で2年も前のことだったようです。この記事を見て思うのは、学校の閉鎖的な体質です。これは、学校が全て閉鎖的な体質であるということを言っているのではなく、職員の労働環境に配慮した管理体制のある公立学校もあると思います。しかし、問題はそうでないことも可能になってしまうようなシステムがそこに有るということも事実のようです。
このように考えるのは、クリニックに訪れる様々な患者さんの話を聞くと、結局のところ校長の決断でいろいろなことが決まってしまい、それをしないと困るのは児童生徒たちなので、先生方はやむを得ずその体制に従い、結果として先生方にしわ寄せが来るという構造です。
私は、教育関係の人間ではないので教育のシステムを変えようという意見を言うつもりはありませんし、そこに関わるつもりもありません。関わるとすれば、産業精神衛生という視点で、クリニックに受診せざるをえない先生方が出てしまう体制です。
この理由の一つは、先生方が忙しすぎるということもあると思います。私はこの3月まで早稲田大学教授をしていましたが、大学教授と小学校教諭がどちらが教育者として大切かという議論を考えると、これは非常に難しい問題だということもわかります。大学教授のほうが専門性は高いことは明らかですが、教育という視点での重要性についていえば、先生方が、余裕をもって教育に臨める体制をつくことはとても大事だとも思います。話を聞けば、やったことのないスポーツや音楽の顧問をすることになり、これでほぼ土日のすべてを取られて休みがなくなる。これに加えて、主任などの負荷が加わると、忙しさは相当なものになるようです。
文部科学省の「学校における労働安全衛生管理体制の整備のために」というリーフレットをみると、
○平成20年４月１日より、すべての学校において、医師による面接指導を実施することができる体制を整備することが求められている。
○週40時間を超える労働が月100時間を超え、かつ、疲労の蓄積が認められる教職員については、教職員の申出を受けて、遅滞なく、医師による面接指導を行う必要がある。
○上記に該当しない教職員でも、健康への配慮が必要な者については面接指導等を行うよう努める必要がある。
という記載があります。
このようなシステムは積極的に利用したほうが良いと思います。特に残業時間が超過していなくても、健康への配慮が必要で、産業医と面接することが望ましいという診断書を発行すれば、管理者は産業医による面接指導に務める必要があります。管理者がこれを無視して、労働者が健康を害すれば労災となり、管理者の責任も問われることになると思います。
一方、校長先生も同様に辛い立場にある場合も多くあると思います。実際、管理者の先生の患者さんを診察したこともあります。重要なのは、子どもたちが充分な教育を受けられる環境を確保するということだと思います。
今回の選挙でも、教育の無償化が叫ばれていましたが、教育費も大切ですが、教育現場の改善ももう一つ大切なことだと思います。これによって、教員だけでなく、子どもたちも余裕をもった教育が受けられるようになるわけですから。

ブログの今後の方向について

以前はこちらのブログに、早稲田大学での教育・研究や精神科・睡眠医学の臨床に係る事柄を書いていたのですが、すなおクリニックを開業し、臨床に係る特に患者さん向けの発信は、Q&Aで行おうと思っています。そのような中で、こちらのブログの更新を怠ってしまっています。このブログを開始した当初は、ほぼ毎日書き込んでいたりしたので、前回が９月となると、書き込みを怠ってしまっているなぁという気持ちです。
そこで、心機一転して、ブログのタイトルも変更し、クリニックからのリンクも切り離して、臨床やスポーツ精神医学、あるいは、趣味や生活上の思うことを書き込むように方向を転換しようと考えました。実際、ここ１年は方向性がはっきりしていませんでしたが、それでもトータルのヒット数が２０万を超えたので、読んでくださっている方は居るのだろうなとも思います。
タイトルもシンプルにして内田直BLOGとして、自由度をあげることにしました。
写真は、この夏（2017年８月）に訪れた奄美大島で撮影したものです。
私は、精神科の医者なので、精神医学に関わることと同時に睡眠医療認定として睡眠医療に関わること。また趣味は、開業以来ほとんど触らなかったテナーサックスを最近は触るようにもなっていますので、すこしはジャズについても書き込んでみようと思います。

すなおクリニックQ&Aについて

すなおクリニックのホームページ（http://sunao.clinic）の更新に時間を書けていて、以前のようにブログが更新できずに、申し訳ありません。

現在は、すなおクリニックQ&Aというサイト（http://sunao.clinic/qa）にかける時間も多く取っています。

最近の項目としては、大人の発達障害についてのエントリーをつくりました。このように、クリニックを初めて様々な情報を発信することは、責任を感じる面もあり、また、書いている内容について誤解されないように注意しなければいけない面もあるように感じています。

一方で、このようなエントリーを書くことにより自分自身もより正確な知識を自分のものにできるという側面もあります。

すなおクリニックQ&Aも時々御覧ください。