映画： Maleficent マレフィセント

ウォルト・ディズニーのMaleficentという映画を飛行機の中で見ました。眠れる森の美女のリメークなのですが、ストーリーは全く変わっています。ストーリーを詳細に書くのは控えますが、本来の眠れる森の美女のように、王子様のキスで王女が眠りからさめて、二人で人々が幸せに暮らせる国をつくりましたとさ…というような、ストーリーではなく、良い面も悪い面もある妖精Maleficentを主人公にした作りになっています。

このような、昔だったら勧善懲悪のわかりやすいストーリーの物語が、最近はこのような人間勧善懲悪でもないが捨てたものでもないですよ、というようなストーリーになっている気がします。このようなストーリーは大人が見ても、楽しめるのですが、どのくらいの子供がこのストーリーを楽しんでいるのでしょうか。

昔の単純な勧善懲悪でないストーリーが増えていることは、いろいろな側面から考察できると思います。人間の本質はそんなに単純でないということが価値観の多様化の中から人々にむしろ受け入れられやすくなったということ。これは、統合失調症の軽症化ともつなげて考えられることかもしれないのですが、このようなストーリーが増えていることはやはり、価値観の変化を示すものだと思いました。ただ、子どもたちはこういうストーリーは、善悪はそんなに簡単なものではないと必ずしも受け止めないかもしれません。良いこともやっていれば、悪いことだってしょうがないんだと受け取りがちな気もして、気になるところです。大人向けの映画なら良いと思うのですが。

もう一つの視点は、このようなストーリーがアメリカの映画に多いこととの関連ですが、アメリカの政治的な動きが、必ずしも勧善懲悪では説明できないのが最近明らかになっていていることとも関連あるかなとも思いました。自分たちのやっていることが正しいのかどうかわからない時には、人間は確認強迫的な行動が多くなることもありますが、なにかこのような映画がアメリカで作られているのをみると、自分たちの世界の中での行動が、良くない面があるのはわかるが、そんな勧善懲悪なんて世の中にないのだから、結果として何か良いものが得られれば良いじゃないかということを、国民レベルで確認しあっているようにも思います。

最近の、シリア領内のIS施設への空爆など、きちんと勧善懲悪で説明するのは難しいことばかりです。このようにグローバル化した世の中になると、昔だったら関わりあいのなかった人たちとも関わっていかなければならなくなります。ちょっと深読みし過ぎかもしれませんが、このようなグローバル化した社会に統一的なルールを作るのは困難なんだなと感じさせる映画でもありました。

完治する統合失調症

Psychiatry Times（精神医学新聞）というアメリカのウエッブジャーナルに、完治する統合失調症についての記事が出ていました。統合失調症は、非常に多い疾患で、時代や文化によらずだいたい150から200人に一人くらい見られると考えられています。一般的には、慢性的に経過し、徐々に進行すると考えられていますが、この記事には完治するケースについて書かれています。Better Off Without Antipsychotic Drugs?という題名の、Fuller Torreyという精神科医の記事なのですが、ざっと要約すると以下のようです。

例えば、ワシントンポストに昨年掲載された記事では、薬を止められる統合失調症がいるという記事が、新しい発見のように載っているが、その様なことは随分前から知られている。1939年の抗精神病薬が開発される前から報告がある。これまでの報告を見て見ると、だいたい2割から3割弱の統合失調症の患者さんは、（抗精神病薬を投与しなくても）完治するようである。しかし、発症時に完治するものかどうかの判断はできないので、まずは抗精神病薬を投与し、症状が消退したあとどうするかを考える。薬を全くやめてしまっても良い症例は少なからずいると思われる。多くの場合は、少量投与し、再発が見られなければやめるということである。初発の場合では、症状が消退したら、比較的すみやかにやめても良いかもしれない。

このような記事を読むと、自分の診た患者さんを思い出します。最も印象に残っているのは、研修医を終えたあと、市中の精神病院に務めた時の患者さんです。20代の若い女性で、知的レベルは高く有名大学の4年生でした。特にこれというきっかけは無かったようですが、短期間のうちに引きこもりがちになり、大学のサークルの人達が自分を陥れようとしている。家に盗聴器が仕掛けられている。テレビでも、どうも自分の人を言っているようだ、というような典型的な幻覚妄想状態でした。夜は眠れず、外来ではオドオドしているような様子でした。

私と年齢も数歳しか違わなかったと思うので、今から思うと向こうのご家族も、私が担当となり頼りないと思っていたのかもしれませんが、きちんと私の診察を受けてくださいました。私は、なるべく時間をかけてお話をし、本人にはそのような大変なことがあっては心配で眠れないだろうから、まずはしっかり眠るほうが良い。また、すぐに警察に行っても証拠がなければとり合ってもらえない可能せがあるから、まずは自分がしっかり休息してこれからどうするのが良いか一緒に考えよう、体力をまずは回復させましょうと言って、ハロペリドールを処方しました。

一週間後にまた、両親と来院された時は、すでに大分落ち着いていました。ご両親には非常に感謝されました。しかし、妄想については、最近そういうことははっきりしないが油断はできないというような話をしていたように思います。その後、少量の抗精神病薬を投与続けたところ、2ヶ月位ですっかりとよくなり、大学にも復帰しました。その際に、妄想のことを聞いてみたのですが、本人は、「ああいうことはやはりあったと思う。しかし、どうしてから分からないが、病院に来るようになってからそういうことが無くなってきた。また、最近はあまり気にならなくなってきた。」とお話になりました。

その後、2年ほど診察したでしょうか。ずっと安定した状態が続いており、薬も減量しました。そして、安定して落ち着いた状態が続いているところで、最終的には服薬をやめました。服薬をやめてからも、2ヶ月後、半年後くらいに診察をしたと覚えていますが、問題なく、もし万が一同じようなことが起きる気配があれば、すぐ受診するように話して、治療を終結しました。

多分、このようなケースは少なからずいるというふうに考えてよいでしょう。私も他にも、完治したり、症状がなくなってからその後来なくなってしまったりするケースが多く居ます。一方で、慢性化する人たちとは長く付き合うので、慢性疾患としてのイメージが強くはなってしまいます。

気になるのは、初診時の治療的アプローチが、その人のその後の経過にどのような影響をおよぼすかです。良い治療をすれば、完治し、そうでなければ慢性化する、もしそういうことがあるのであれば、精神科医の責任は重大です。今のところは、初診時の治療アプローチの影響が非常に大きいとはいえないのではないかと思っては居ますが、しっかりと明らかにしたいことの一つでもあります。

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Kapur先生に学会でまた会う：精神科疾患と無呼吸

学会場を歩いていると、Sunaoと声をかけられました。誰かと思うと、４月に鎌倉をご案内したKapur先生でした。意気投合し、ひとしきり日本でのその後の話などをし、昼を一緒に食べようと言うことになりました。お昼に待ち合わせると、彼の医学部研修医時代の同級生も一緒に来て、一緒にご飯を食べることになりました。Kapur先生とは日本に見えたときのその後の話でもしようと思ったのですが、お友達も来たので、学会関連の話をする事になりました。

彼らは、呼吸器内科医なので、精神科のことは知りません。睡眠学会へは、睡眠時無呼吸症候群の発表を聞きに来て居ます。私は精神科医なので、精神疾患で睡眠時無呼吸症候群が多いことに話をふってみました。すると、その友達が興味深い話を聞かせてくれました。自分の患者さんで統合失調症の患者さんがいて、なぜその患者さんを診ることになったのか忘れましたが、無呼吸症候群が疑われたそうです。それで、検査をしたところ重度の睡眠時無呼吸症候群だったので、治療にCPAPをする事にしたそうです。しかし、主治医の精神科医はこれに理解がなく、必要無いのではないかという反応だったそうです。しかし重度だったので、必要だと説得してCPAP治療を始めたところ、精神症状も大幅に改善し、ある日母親もやってきて、本当にここのところ良くなった。ありがとうございましたと、御礼を言われたという事でした。こういう話を聞いても、国によらず、精神科医は、睡眠疾患の有無を頭において診療に臨む事の大切さを感じます。

この他にも、こうやってアメリカの呼吸器科の医者と話をしたりしていると、いろいろと雑多な情報を得ることができます。例えば、MediCareというアメリカの大きな医療保険会社の基準だと、CPAPの導入にはAHIは5以上あれば良いということは驚きでした。正確にはRDIで4%以上無呼吸で血中酸素濃度が下がった場合が一時間に5回以上ということですが、私はいぜんやった簡易検査ではRDI3%が9位だったので、アメリカではCPAP導入ケースになります。日本では、簡易型で40以上、通常の病院に宿泊してやるポリグラフ検査では20以上が基準です。

いろいろな解釈ができますが、軽症例でもCPAPはやったほうが良いという考え方をとっているということ。それから、基準を低くすれば、それだけCPAP会社が儲かるということ。両方あるのだと思います。アメリカは、よくも悪くも自由経済の国ということが、医療を通じても思い知らされます。

統合失調症の軽症化 (1)

統合失調症が軽症化しているという事が言われています。これは、私自身も非常に強く感じるところではありますが、これにはどんなエビデンスがあるのかとふと思いました。Google Searchをしてみると、東京都精神医学総合研究所の糸川昌成先生の文章が最初に出てきます。http://prit.igakuken.or.jp/Ja/PSchizo_Dep/TSchizo/kango.html　　糸川先生は、東京医科歯科大学の医局の後輩で、私がアメリカに住んでいた頃にアメリカにいらして、サンフランシスコを案内したこともありました。彼の文章では、「近年，統合失調症全体が軽症化し，破瓜型でもひどい人格荒廃に至る症例が減少しました。」と書かれています。しかし、ここにも、どのようなエビデンスを示した論文があるのかは、書かれていません。

更に調べてみると、石丸昌彦先生の文章も見つけました。　http://lib.ouj.ac.jp/nenpou/no27/27-1.pdf　　彼も、医局の後輩で、みんなよく頑張っているなぁという気持ちで嬉しく思います。彼も、文章の中の最後の「おわりに」というところで、軽症化は治療の進歩で予後が改善されたのではなく、初診で出会う患者さんの病像が軽症化していると言っています。

確かに、昔私が医者になった頃は病棟に入ると、無動状態（カタトニー）の患者さんが居たりというようなことがありましたが、そういう患者さんに出会うことは少なくなりました。もっとも、現在病棟のある病院に勤めていないということもあるかもしれません。

初診の患者さんで、軽症化が見られるということであれば、軽症のうちに受診するようになったということも言えるかもしれません。それは、価値観の多様化と関係があるのでしょうか。あるいは、精神科受診の敷居が低くなったということもあるかもしれません。

もし、このような文化的な背景が軽症化に影響を及ぼしているということが事実なら、海外の事情で、旧共産圏と西側社会での症状の違いがあっても良いと思います。このようなことを含めて、統合失調症の軽症化が事実としてあるのであれば、何らかのエビデンスが提出されていても良いと思います。もう少し海外の文献を含めて探してみたいと思っています。そう思って、タイトルにも（１）をつけておきました。