慢性の痛み

日経メディカルに２０１５年２月９日付けで「痛みは脳や体に記憶される」という記事が出ていたので興味深く読みました。私自身は、うつ病の痛みに興味をもって、臨床的にはなるべく患者さんにそのことを尋ねるように心がけています。多くのうつ病患者さんが痛みをもっており、これをうつ病の症状でないので、ここで話す必要はないと思っています。痛みは、うつ病の一つの症状でありえるし、もしそうでないとしても、痛みについて一緒に考えて必要あれば他の専門医の受診を一緒に考えるという立場で患者さんに接することで、患者さんの生活全体を改善するという本来の治療アプローチが出来るようになるからです。

さて、日経メディカルの記事をみると、うつ病にかぎらず慢性の痛みがあると、生活の様々な側面がが障害されることが示されています。また、更には痛みが慢性に続くと、神経末端からの神経伝達物質の放出が促進され、痛み感覚が亢進されるということです。また、痛みが記憶されることも示されています。したがって、痛みが記憶されるまえの初期の段階できちんと痛み治療をしていくことが、慢性化させないために重要であるということです。

痛みには、心理的な要素も大きく関わっています。痛みの研究をするときに難しいのは、痛みが主観的なものであるという点です。ちょっとの痛みに対しても、「痛い痛い」と叫び声を上げる人も言えれば、じっと我慢できる人もいます。しかし、それぞれのレベルで、痛みは生活に負の影響をあたえ、生活の質を悪くするということがあるわけです。

さて、精神科医である私の立場からすれば、精神科の患者さんのもっている痛みの訴えをどう取り扱うかということです。痛み症状を持った人を、身体表現性障害として捉えて、精神的な問題に直面化させるというような方法とともに、注意深く観察しながらも、痛みに対しては積極的な治療をするという方法も合わせて重要であるように思います。また、うつ病の痛みに対しては、これをしっかりと把握し、慢性化する前にしっかりと治していくことも重要になると思います。

これらの治療は、薬物療法ととともに、生活を改善する生活療法、精神分析的な精神療法などを合わせて行うことですが、この中では痛みを軽減されるという視点は常に頭においておくことが大事であると思います。

軽うつと身体症状

昨日は、イーライリリーの主催する、ウェブ講演会で座長をさせていただきました。講演は、村上医院の村上建先生でした。村上先生とは、あべクリニックで診療するようになってから、いろいろな機会にお会いさせて頂いています。江戸川区で開業をされていますが、患者さんを丁寧に診察されるということで、非常に評判の高い先生です。

昨日のお話は、うつ病の患者さんを対象に、重症度による分類を行い、重症度別に、つらいと思われる身体症状と、つらいと思われる痛みがどのように出現しているかをご自身で調査した結果について話されました。ご自身のデータに基づいたお話で、説得力があったと思います。

この中で、私が非常に参考になったのは、このような痛みや身体のつらさに現れる症状は、必ずしも重症になると多くなるというわけではないことです。比較的症状の軽い患者さんでもこのような身体的な症状が非常に多く見られていました。精神科の診療ではこういった身体症状は見逃されがちになるので、軽症の患者さんでも身体症状は頭において話を聞くべきだという思いを新たにしました。

また、このような症状一つ一つを確認することは時間のかかることですが、今回の調査で村上先生が外来で用いた質問紙は、非常に簡便なもので、こういった質問紙を問診の際に用いることも悪くないのではないかと思いました。場合によると、うつだけでなく、その他の疾患においても思った以上に身体症状を持った人が多い可能性もあります。精神科医は、どうしても精神症状に焦点をあてて患者さんの話を聞きがちですが、患者さんの症状全体を捉えて治療するという観点に建てば、精神症状だけを聴いていたのでは片手落ちになってしまいます。

このような身体症状について尋ねる視点は、今後の診療にも活かしていきたいと、私自身も思いました。

うつ病の痛み

本日は、イーライリリー主催のシンポジウムに午前中に参加してきました。その中で、興味深かったこと。

平成22年に、厚生労働省の「慢性の痛みに関する検討会」から提言が出ていて、その中で「痛みの自覚においては、精神医学的・心理学的な要因が少なからず関与しており、客観的所見があっても、精神医学的・心理学的要因が大きく影響していたり、客観的所見と主観的症状に乖離が生じていたりする事例に対しては、身体疾患に対する治療だけでなく、精神医学的・心理学的な介入も必要になる。現状では、精神科や心療内科の医師が、痛み診療に早期に介入することは極めて少なく、精神医学的・心理学的アプローチは広く普及していない。また、患者側も、精神医学的・心理学的な要因が、痛みの成立に影響を及ぼし、慢性化、遷延化を招き得ることについて、認識が乏しいと考えられる。 」という内容が含まれていること。この提言は、少し前のものですが、よい内容が含まれていると思いました。

藤田保健衛生大学の岩田先生が、同大学で行われた、痛みに関する調査で、うつ病患者さんの63.8％に痛みが見られたということを発表しておられた。これは、我々が外来で行った調査（約40％）よりも多い値です。そして、うつ症状の重い人に、痛みがより多く痛みがあるということも示されていました。さらに興味深かったのは、正常者でも4割くらいの人に痛みがあったということ。痛みというのは非常に主観的な症状なので、多分調査法によってもいろいろと違いが出てくるのであろうと思いました。

うつ病の患者さんに、さまざまな痛みが伴うことは、以前より知られていましたが、最近イーライリリーがこれに関連したキャンペーンをやっているために、より広く認識されるようになったと思います。製薬会社のキャンペーンなので、この会社のサインバルタ（デュロキセチン）というSNRI（セロトニンとノルアドレナリンの両方の神経伝達物質の機能を改善させる薬）が、うつ病の痛みに効くようなキャンペーンと捉えられている節もあり、そういうキャンペーンは良くないという批判もあります。しかし、うつ病の身体症状としての痛みが非常に多く見られ、これも医者がしっかりと認識するということは大切であるように思われます。基本は、うつ病の治療であって、痛み止めのように抗うつ剤を使うということではありません。その点はしっかりと抑えておく必要があると思います。